1、年X 年 X 月 X 日 17:20:14 首次病程记录患者 XXX, 性别 :女, 年龄：32 岁,农民。因“发现腰部起疹伴疼痛2 天。 ”于 X 年 X 月 X 日 16:50:10 由门诊以“带状疱疹”收入住院。值班医师于 X 年 X 月 X 日 16:58:40 到病房及时查视患者。病例特点：1、现病史：患者无明显诱因发现发现腰部起疹、疼痛 2 天。未在院外诊治，为 求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“ 带状疱疹”收住院。入院症见：腰部起疹、灼热疼痛，口苦咽干， 心烦易怒，患者神清语利，精神差，平素 饮食可，夜寐欠佳，小便黄，大便秘结。2、既往史：既往有风湿病史。否认高血压病、冠心
2、病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、 伤寒、疟疾等传 染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。3、体格检查：T:36 P:78 次/分 R:19 次/分 BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无
3、发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺 导管开口正常，舌、 齿龈无红肿出血，齿齐 ，伸舌居中，扁桃体无 肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间 0.5cm，无弥散，心尖搏动
4、正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78 次/分，S1、S2 正常，无 S3、S4，律齐，A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则， 强度适中， 动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲 张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气 过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突
5、无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎 缩，肌 张力无异常，肌力 5 级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。4、专科情况：患者急性痛苦病容，腰部见簇状的红色斑丘疹，呈身体单侧带状分布，疱壁紧张，皮损鲜红。余未见特殊。5、辅助检查：血常规等检查能进一步确诊。其他检查已开等待回报。拟诊讨论：中医辨病辨证依据：患者因“发现腰部起疹伴疼痛 2 天。 ”当属祖国医学“蛇串疮”辨病范畴，本病多为情志内伤，肝郁气滞，久而化火，肝 经火毒，外溢肌肤而发。肝气郁结
6、，气郁化火，外炎肌肤，故皮损鲜红，疱壁紧张；气滞湿热郁阻，则灼热刺痛；肝为刚脏，肝经郁热，肝胆火盛则烦躁易怒；口苦咽干、大便干、小便黄、舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。均为肝经郁热之象，四诊合参， 纵观舌、脉、症本病当属中医蛇串疮、肝经郁热证辨病辨证范畴，病性属实，病位在皮肤，患者发病，来诊及时，预后当可。西医诊断依据：1、患者无明显诱因发现发现腰部起疹、疼痛 2 天。2、患者急性痛苦病容，腰部见簇状的红色斑丘疹，呈身体单侧带状分布，疱壁紧张 ，皮 损鲜红 。3、血常规等检查能 进一步确诊。中医鉴别诊断：1、与热疮鉴别：热疮多发生于皮肤粘膜交界处，皮疹为针尖至绿豆大小的水疱，常为一群，l 周左右痊愈
7、，但易复发。故可鉴别。 2、与漆疮、膏药风鉴别：漆疮、膏 药风发病前有明确的接触史，皮疹发 生在接触部位，与神经分布无关。无疼痛，自觉灼热、瘙痒。可资鉴别。西医鉴别诊断：1、与急性湿疹鉴别：急性湿疹皮损呈多形性，对称性分布，部位不定，边界欠清楚，病程 较长，易转变为慢性。 故可鉴别。2、与单纯疱疹鉴别：单纯疱疹多发生于皮肤粘膜交界处，皮疹为针尖至绿豆大小的水疱，常为一群，l 周左右痊愈，但易复发。故可鉴别。可资鉴别。入院诊断：中医诊断：蛇串疮 肝经郁热证 西医诊断：带状疱疹诊疗计划：1、外科护理常规级护理、清淡饮食。2、完善入院相关检查，明确诊断，以 协助进一步诊治。3、西医予抗感染、止痛等治
8、疗。中医四 诊合参，辩证拟方，以清肝火解热毒。 ，拟龙胆泻肝汤加减，方 药如下：当归 20g 生地 30g 泽泻 30g 龙胆草 15g柴胡 15g 甘草 15g 通草 15g 车前草 30g黄芩 15g 紫草 12g 青皮 20g 板蓝根 15g全虫 15g 蜈蚣 4 条 元胡 20g 川楝子 15g夏枯草 15g 透骨草 15g 3 剂煎服法：头煎加冷水 500ml，浸泡 1 小时，文火煮沸 30 分钟，取汁 150ml，二煎加冷水 300ml，取汁 150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。 （患者拒服中药暂未开）4、适时配合中医传统治疗，改善症状。5、嘱患者慎起居、避 风寒、 调饮食
9、、畅情志，医患合作，争取早日康复。6、请示上级医师指导治疗。经治医师：XXX 手签：X 年 X 月 X 日 08:50:10 首次主任查房 今早 X 科主任查房，患者诉腰部起疹、灼热 疼痛，口苦咽干， 心烦易怒，患者神清语利，精神差，平素 饮食可，夜寐欠佳，小便黄，大便秘结。查 体：T:36.8 P:72 次/ 分 R:19 次/分 BP：118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被 动 体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大， 头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血， 颈软，气管居中，双 侧甲状腺无肿大，质软 。胸廓正常，双肺呼吸 规
10、整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率 72 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下腹可复性包块，取平卧位，患侧髋部屈曲、内收，松弛腹股沟部。顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。在腹股沟韧带中点上方 2cm 处按压内环，并令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出 ，移去按压手指， 肿块即复出。如为不完全性疝，疝内容物未突出外环，可用手指伸入外环口，令病人咳嗽即有冲击感。肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩
11、痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛， 肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。舌红，苔黄 腻，脉弦数。 X 主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病程书写及时，合乎规范。2、中医辨病辨 证正确。 3、西医诊断明确。 4、同意主管医 师中西医鉴别诊断，继续完善相关检查。5、中西医结合治疗方案得当可行，加强中医特色治疗发挥中医优势。6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。其余治疗不变，继续观察病情变化。上级医师：XXX 手签：
