1、血浆置换诊疗规范及操作常规适应症：重症肌无力；系统性红斑狼疮；格林巴利综合征，自发性血小板减少性紫癜；goodpasture 综合征；I 型急进性肾炎，韦格内氏肉芽肿，严重肝功能衰竭（胆红素升高）等。禁忌症：患心血管疾病不适宜进行体外循环治疗者；高敏体质对输入血浆者过敏；低血压休克治疗方案与操作规范：1建立中心静脉插管通路，通常选择股静脉2使用 Gambro 小单泵，安装血浆分离器和体外循环管路，启动血泵 200ml/min 流速，用 0.9%的无菌生理盐水 2000ml 冲洗血浆分离器和体外循环管路，排净空气。将血浆分离器的底端用无菌小帽封闭，上端连接消毒胶皮软管，接废液袋。3将低分子右旋糖
2、酐 1000ml,706 代血浆 1000ml, 4%的白蛋白溶液（20g 白蛋白加入 0.9%的无菌生理盐水 500ml）1000ml, 放入 50 度左右加温器中预热。4将输血器连接到体外循环管路的静脉壶接口处，架高输液架，准备依次输入血浆置换液低分子右旋糖酐 1000ml, 706 代血浆 1000ml, 4%的白蛋白溶液 1000ml,确认管路通畅后，关闭输血器开关，开启血泵，血流速 50ml/min 起步，然后加至 100-150ml/min，肝素首剂在凝血功能正常者 20-30mg, 每半小时追加 5-10mg,凝血时间延长者，肝素首剂及追加剂量减半，严重凝血障碍者可无肝素。5待废
3、液袋中有黄色血浆流出后，开放血浆置换液通道，保证出血浆量与静脉补置换液的量相平衡。6置换血浆量达 3000-3500ml 左右时，可结束治疗。用 0.9%的无菌生理盐水 200-500ml 回水。在治疗结束后可输入新鲜血浆或冰冻血浆。可能存在的不良反应及对策1. 同普通血液透析并发症，处理也基本相同2. 产生过敏反应，可使用地塞米松 5-10mg,观察3. 置换液加温不足引起寒战。4. 置换液和血浆滤出量不平衡，引起低血压。血液灌流诊疗规范和操作常规适应症：严重脂溶性药物中毒，一般对症处理措施无效，严重高胆红素血症。禁忌症：严重呼吸衰竭未上呼吸机辅助支持，低血压休克治疗方案与操作步骤：1建立中
4、心静脉插管通路，通常选择股静脉2使用 Gambro 小单泵，安装碳肾和体外循环管路，启动血泵200ml/min 流速，先用 5%的葡萄糖液 1000ml，再用 0.9%的无菌生理盐水 1000ml 冲洗碳肾和体外循环管路，排净空气。3开启血泵，血流速 50ml/min,起步，然后加至 100-150-200ml/min，肝素首剂在凝血功能正常者 20-30mg, 每半小时追加 5-10mg,凝血时间延长者，肝素首剂及追加剂量减半，严重凝血障碍者可无肝素。4治疗满 2 小时需结束治疗。用 0.9%的无菌生理盐水 200-500ml回水。可能存在的不良反应及对策1 同普通血液透析并发症，处理也基本
5、相同2 过敏反应，使用地塞米松 5-10mg,观察3 低血糖反应4 血小板减少5 碳粒脱落引起栓塞CRRT 诊疗规范和操作常规适应症：1、感染性休克合并急性肾衰竭2、生命体征特别是血压不稳定肾衰患者3、因某种原因不能去血透中心治疗(如呼吸机辅助呼吸) 的肾衰患者4、严重心功能不全，严重缺血性心脏疗伴容量起负荷，同时有肾功能不全5、创伤后 ARF6、ARF 伴肝功能衰竭7、ARF 伴脑水肿8、ARF 伴高分解代谢需用静脉营养禁忌症1.严重低血压休克2.严重呼吸衰竭未上呼吸机辅助呼吸3.濒临死亡的临终患者注意事项：1. CVVH 时置换液必须无菌，以免致热原反应2.由于病情的危重及复杂3.因患者病
6、情危重，操作过程中若生命体征不平稳，如血压下降，呼吸频率及节律改变，需及早结束 CRRT。 CRRT 时出现的紧急并发症的处理1. 同一般血液透析并发症，应急预案大致相同2. 由于病情的危重及复杂，更易发生低血压，恶性心律失常，猝死，血滤器凝血或血栓栓塞，注意观察和防范。CRRT 的抗凝规范1.全身肝素抗凝法，首剂 10-20mg(20u/Kg),以后每小时追加2.5-5mg,CVVH 首稀释时肝素可减少用量。2.低分子肝素法，速避凝或法安明用于高危有出血危险的患者，首剂静注 15-20h/Kg,以后追加 7.5-10h/Kg， h 依据抗 Xa 因子水平调整剂量。 （临床 经验表明速避林 0
7、.4ml 或法安明 5000U iv 可维持 4h 抗凝）3.无肝素抗凝法，先用肝素盐水(5000U-7000u)冲洗滤器及管路，血流速 250ml/min，每时每 15-30min 用等渗盐水冲洗滤器，增加超滤并除去额外冲洗液，避免输血，以免增加凝血。置换液（目前无商品性固定转换液）1、林格乳酸盐溶液该溶液含钠 135mm/l,乳酸盐 25mm/l,钙 1.5-3mm/l,并可根据需要另外补充钙、镁和钾离子。 2、Port 配方第一组：等渗盐水 1000ml+10%氯化钙 10ml第二组：等渗盐水 1000ml+50%硫酸镁 1.6ml第三组：等渗盐水 1000ml 第四组：5%葡萄糖 10
8、00ml+NaHCO3150ml此配方钠含量高，必要时可将 1000ml 等渗盐水换成 0.45%盐水，钠可降低 19mmol/LCRRT 治疗方案设定1. 血管通路首选中心静脉插管，次选动静脉内瘘穿刺2. 血流速设定 50ml/min 起步，逐渐加至 100-200ml/min,若患者血压不稳定，可不放出预充液，以免血压下降。3. 肝素首剂 10-20mg,追加 2.5-5mg/h,根据患者凝血功能调整用量，严重凝血功能障碍者需无肝素透析，必要时使用低分子肝素4. 脱水速度和脱水量根据患者容量负荷和血压情况调整 100ml-500ml/h, 总量 1.0-4.0 Kg. 5. 治疗模式根据患
9、者病情，若患者尿毒症毒素较高，可考虑CVVHDF,若脓毒症，可考虑高容量 CVVH,若使用无肝素治疗，需采用前稀释方式，置换液种类和置换速度根据病情决定，肝功能异常患者首选碳酸氢盐置换液，可用 PORT 配方，或选用在线血液滤过产碳酸氢盐置换液装入无菌转运袋，前稀释置换液流速3000ml-4000ml/h,后稀释流速 2500-3000ml/h.6. 治疗时间因病情而定，可日间 CRRT,也可连续 24h. 7. 根据患者电解质 K+,Na+,Ca+等浓度情况酌情调整置换液配方。若低钾血症明显，可每 1000ml 置换液中加 15%KCL2-3ml,若患者高钠血症，可考虑将一部分等渗盐水换成无菌注射用水或葡萄糖溶液。
