1、姓名 单位性别 职别年龄 入院日期婚姻 病史采取日期籍贯 病史记录日期民族 病史陈述者通信地址主 诉 现病史 既往史 平素健康状况：良好 一般 较差曾患疾病和传染病史预防接种史过敏史 无 有 过敏原： 临床表现：外伤史手术史系统回顾呼吸系统： 反复咽痛 慢性咳嗽 咯痰 咯血 呼吸困难 胸痛 盗汗循环系统： 心悸 胸闷 活动后气促 下肢水肿 血压增高 心前区痛 晕厥 消化系统： 食欲减退 恶心 呕吐 返酸 嗳气 腹胀 腹痛 腹泻 便秘 呕血 黑便 便血 黄疸泌尿系统：腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 水肿造血系统：乏力 头晕 眼花 牙龈出血 鼻出血 皮下出血 骨痛代谢及
2、内分泌系统：食欲亢进 怕热 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变 显著肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经肌肉骨骼系统：游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩神经系统：头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常个人史 出生地： 从事工作：地方病地区居住情况：性生活史：嗜烟(无 有)约_年，平均_支日。戒烟 (未 已)约_年嗜酒(无偶有 经常 ) 约_年，平均_两日 其他：婚姻史：结婚年龄 配偶情况月经史：初潮年龄 末次月经时间（LMP）或绝经年龄月 经 周 期 （ 天 ）行 经 期 （ 天 ）初潮_岁 每
3、次持续_ 天 末次月经日期_ 绝经年龄_岁 周期_天经量(少 一般 多) 痛经(无 有) 经期(规则 不规则)生育史：(有无)子 个 女 个妊娠_次 顺产_胎 流产_胎 早产_胎 死产_胎 难产及病情：家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病 ) 父：健在 患病 已故 死因母：健在 患病 已故 死因兄弟姐妹： 子女及其他：体 格 检 查生命征：体温_ 脉搏_次分 呼吸_次分 血压 _mmHg 一般状况:发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质体型：消瘦 肥胖面容：无病容 急性 慢性病容 其他：表情：自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋体位：自主 被动 强迫( ) 步态：正常
4、不正常( )神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄配合检查：合作 不合作皮肤粘膜：色泽：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着皮疹：无 有 (类型及分布 )皮下出血：无 有 (类型及分布 )毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落(部位 )温度与湿度：正常 冷 干 湿 弹性：正常 减退水肿：无 有(部位及程度 ) 肝掌：无 有蜘蛛痣：无有(部位 数目 ) 其他：淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大 肿大(部位及特征 )头部：头颅：大小：正常 大 小 畸形：无 有(尖颅 方颅 变形颅)其他异常：压痛 包块 凹陷(部位 )眼：眉毛：稀疏(无 有) 脱落(无 有) 倒睫(无 有)眼睑：正常 水肿 下垂 挛缩 结
5、膜：正常 充血 水肿 出血角膜：正常 异常(左 右 )眼球：正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍(左 右 )巩膜：无黄染 有黄染 角膜：正常异常(左 右 )瞳孔：等圆 等大 不等 左_mm，右_mm对光反射:正常 迟钝(左 右 ) 消失( 左 右 )近视力：视力表阅读视力(左 右 )其他：耳：耳廓：正常 畸形 耳前瘘管 其他： (左 右 )外耳道分泌物：无 有(左 右 性质 )乳突压痛：无 有(左 右) 听力粗试障碍：无 有 (左 右 )鼻：外形：正常 异常( ) 其他异常：无 有(鼻翼扇动 分泌物)鼻窦压痛：无 有(部位： )口：口唇：红润 发绀苍白 疱疹皲裂 黏膜：正常异常(苍白 出血点 )腮
6、腺导管开口：正常 异常(肿胀 脓性分泌物 )舌：正常 异常(舌苔 伸舌震颤 伸出居中 左偏斜 右偏斜 )齿龈：正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着 铅线齿列：齐 缺齿 | 龋齿| 义齿 |扁桃体：无肿大 肿大(左 I右 I 脓性分泌物 )咽：(无充血 充血 淋巴滤泡增生 ) 声音：正常 嘶哑颈部：抵抗感：无 有 气管：正中 偏移(向左 向右)颈静脉：正常 充盈怒张 肝颈静脉回流征：(阴性 阳性)颈动脉搏动：正常 增强 一侧减弱(左 右)甲状腺：正常 肿大 (左 度 右 度)|弥漫性 结节性|质软 质硬其他异常：压痛 震颤 血管杂音 胸部：胸廓：正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨隆 或 凹陷(左
7、 右) 心前区膨隆 胸骨叩痛乳房：正常对称 异常：左 右(男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物 )肺:视诊：呼吸运动 正常 异常：左 右(增强 减弱 )肋间隙:正常 增宽 变窄(部位： )触诊：语颤 正常 异常：左 右 (增强 减弱 )胸膜摩擦感: 无 有 (部位： )皮下捻发感: 无 有 (部位： )叩诊：正常清音 异常 叩诊音 浊音 实音(部位见图) 过清音 鼓音肺下界 肩胛线：右_肋间，左_肋闻锁骨中线:右_肋间，左_肋间腋中线:右_肋间，左_肋间移动度：右_cm， 左_cm听诊：呼吸 规整 不规整呼吸音 正常 异常(性质、部位描写： )啰音 无 有 干性：鼾音 哨笛音湿性：粗 中 细湿啰音
8、 捻发音(部位见图) 语音传导 正常 异常：减弱 增强(部位： )胸膜摩擦音 无 有(部位： )心:视诊：心前区隆起 无 有心尖搏动位置 正常 移位(距左锁骨中线内外 cm)心尖搏动 正常未见 增强弥散心前区异常搏动 无 有(部位： )触诊：心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清震颤 无 有(部位 时期 )心包摩擦感 无 有叩诊:相对浊音界：正常 缩小 扩大 (右 左 )(实测数据填于表内)心相对浊音界右（ CM） 肋间 左（CM ）IIIIIIVV锁骨中线距前正中线_cm。听诊：心率： 次分 心律(齐 不齐 绝对不齐 )心音： S1 正常 增强 减弱 分裂S2 正常 增强 减弱 分裂S3 无
9、有 S4 无 有 A2 P2额外心音：无 奔马律(舒张期 收缩期前 重叠 ) 开瓣音 其他杂音： 无 有 描述(部位 时期 强度 性质 传导 )心包摩擦音： (无 有 )周围血管：无异常血管征 枪击音 Duroziez 双重音 水冲脉 毛细血管搏动 脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他:腹部：视诊：外形 正常 膨隆 蛙腹 (腹围_cm) 舟状 尖腹 胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸 (存在 消失) 脐(正常 凸出 分泌物 ) 其他异常：无 有（腹壁静脉曲张 血流方向 腹纹 手术瘢痕 疝）触诊：柔软 腹肌紧张： 无 有 (部位： ) 压痛： 无 有(部位： ) 反跳痛： 无 有(部位： )(部位见图 )液波
10、震颤 (无 有 ) 振水声 (无 有 )腹部包块 无 有(部位 大小 见图示) 特征描述：肝：未触及 可触及 ： 大小 肋下_cm 剑突下_cm特征描述：胆囊：未触及 可触及：大小_cm压痛 无 有 Murplay 征 脾：未触及 可触及：肋下_cm 特征描述：肾：未触及 可触及: 大小 硬度 压痛 移动度输尿管压痛点 无 有 (部位： )叩诊：肝浊音界(存在 缩小 消失) 肝上界: 位于右锁骨中线 _肋间 移动性浊音：阴性 阳性肾区叩痛 :无 有 (左 右 ). 听诊：肠呜音 (正常 亢进 减弱 消失 ) 气过水声 (无 有 ) 血管杂音：无 有（部位 ）肛门外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱：
11、 正常 畸形 (侧 前 后凸 ) 棘突：压痛 叩痛(部位： )活动度：正常 受限四肢：正常 异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩 Lasegue 试验(左 右 ) 下肢静脉曲张 杵状指/ 趾: 无 有(部位及特征： )神经系统：腹壁反射 (正常 O ) 肌张力 (正常 )肌力( 级) 肢体瘫痪: 无 有( 左 右 上 下 )肱二头肌反射: 左 (正常 O ) 右 (正常 O )膝腱反射 左 (正常 O ) 右 (正常 O )跟腱反射 左 (正常 O ) 右 (正常 O )(符号 表示亢进 O 表示消失 表示减弱 )Htoffmann 征(左 右 ) Babinski 征(左 右 ) Oppenhelm 征( 左 右 )Kernig 征 (左 右 ) Brudzinski 征 (左 右 )其他：实验室及器械检查结果（X 线、CT、心电图、化验及其他相关检查）小 结初步诊断：经治医师： /
