1、【摘要】 目的：回顾性分析 2002-01/2005-01 在我院接受治疗复发性翼状胬肉合并睑球粘连的 32 例患者，探讨角膜缘干细胞移植联合羊膜移植治疗复发性翼状胬肉合并睑球粘连的效果。 方法：复发性翼状胬肉合并睑球粘连的 32 例患者中 12 例接受了翼状胬肉切除+丝裂霉素+睑球粘连分离术，20 例接受了翼状胬肉切除+睑球粘连分离+角膜缘干细胞移植+羊膜移植术。结果：接受翼状胬肉切除+丝裂霉素+ 睑球粘连分离术的 12 例患者中，术后6 例翼状胬肉、睑球粘连复发；接受翼状胬肉切除+睑球粘连分离+角膜缘干细胞移植+羊膜移植术的 20 例患者中，术后 2 例患者翼状胬肉、睑球粘连复发。结论：接
2、受翼状胬肉切除+睑球粘连分离+ 角膜缘干细胞移植+ 羊膜移植术术后复发率低，术后刺激症状较轻，翼状胬肉切除+睑球粘连分离+ 角膜缘干细胞移植+ 羊膜移植术是治疗复发性翼状胬肉合并睑球粘连的理想方法。 【关键词】 角膜缘干细胞移植联合羊膜移植 复发性翼状胬肉合并睑球粘连Effect of limbal stem cell transplantation combined with amino membrane transplantation in recurrent pterygium with symblepharonMin Wu1, Xiu-Qin Zhao2, Hui Wang11Depa
3、rtment of Ophthalmology, the Second Peoples Hospital of Yunnan Province, Kunming 650000, Yunnan Province, China;2International Ophthalmology Center by Shantou University and The Chinese University of Hong Kong, Shantou 515041. Guangdong Province,ChinaAbstractAIM: To analyze 32 cases of patients with
4、 recurrent pterygium and symblepharon retrospectively in our hospital and to explore the effectiveness of limbal stem cell transplantation combined with amino membrane transplantation. METHODS: In all the 32 cases, 12 cases received pterygium resection+MMC+symblepharon dissection and other 20 cases
5、received pterygium resection+symblepharon dissection +limbal stem cell transplantation+amino membrane transpla- ntation. RESULTS: Six of 12 cases had recurrent pterygium and symblepharon, meanwhile, 2 out of 20 cases had recurrent pterygium and symblepharon.CONCLUSION: The patients who receives pter
6、ygium resection+symblepharon dissection+limbal stem cell transplant ation+amino membrane transplantation have lower recurrent rate and less post-operative symptoms of stimulation. This surgery is an effective method in coping with recurrent pterygium with symblepharon. KEYWORDS:Limbal stem cell tran
7、splantation combined with amino membrane transplantation; Recurrent pterygium with symblepharon0 引言翼状胬肉是一种常见的眼表疾病，治疗方法为手术切除，部分患者进行翼状胬肉切除术后复发，甚至并发睑球粘连，严重的睑球粘连导致眼球的运动受限，需要再次手术进行分离，以使眼球运动功能恢复。我们比较了 2002-01/2005-01 两组在我院接受不同手术方式治疗的复发性翼状胬肉合并睑球粘连的患者的疗效，并分析如下。1 对象和方法1.1 对象 本组病例共 32 例，均为接受翼状胬肉切除术后的复发性翼状胬肉合并
8、睑球粘连的患者，年龄 2860（平均 45）岁，女 26 例（81%） ，男 6 例（19% ） 。其中 26 例为单纯性翼状胬肉切除术后的复发病例（14 例接受过 2 次单纯性翼状胬肉切除手术，4 例患者接受过 3 次单纯性翼状胬肉切除术） ，6 例为翼状胬肉切除+角膜缘干细胞移植术后的复发病例。观察对象分为两组：A 组为 2002-01/2003-01 间在我院接受治疗的复发性翼状胬肉合并睑球粘连的患者，共 12 例，其中单纯性翼状胬肉切除术后的复发病例 11 例（6 例患者接受过 2 次单纯性翼状胬肉切除术，1 例接受过 3 次单纯性翼状胬肉切除术，4 例接受过 1次单纯性翼状胬肉切除术
9、） ，1 例为翼状胬肉切除+角膜缘干细胞移植术后的复发病例。B组为在 2004-01/2005-01 间在我院接受治疗的复发性翼状胬肉合并睑球粘连的患者，共 20例，其中单纯性翼状胬肉切除术后的复发病例 14 例（8 例患者接受过 2 次单纯性翼状胬肉切除术，3 例接受过 3 次单纯性翼状胬肉切除术，3 例接受过 1 次单纯性翼状胬肉切除术） ，翼状胬肉切除+角膜缘干细胞移植术后的复发病例 6 例。所有病例产生复发的时间为最后1 次翼状胬肉切除手术后 112（平均 4)mo。就诊时眼部检查项目：视力及矫正视力，裂隙灯，直接眼底镜检查，眼球运动检查，电脑验光。A 组及 B 组所有病例矫正视力在
10、0.10.6之间（5 例患者患有初期-膨胀期老年性白内障） 。翼状胬肉均位于鼻侧，覆盖角膜范围26mm，睑球粘连部位：仅累计上睑 3 例，仅累及下睑 11 例，累及上下睑 18 例，睑球粘连的范围：1/3 眼睑宽度 18 例（A 组 8 例，B 组 10 例） ，1/32/3 眼睑宽度 14 例（A 组 4例，B 组 10 例） 。眼球运动：轻度受限 17 例（A 组 7 例，B 组 10 例） ，中度受限 11 例（A 组 4 例，B 组 7 例） ，重度受限 4 例（A 组 1 例，B 组 3 例） 。电脑验光：所有病例均存在不规则散光，度数在 2.56.5D 之间。接受治疗前均进行全身检
11、查，排除全身疾病及传染性疾病。1.2 方法 A 组在手术显微镜下进行手术，贝诺喜滴眼液表面麻醉 1 次，20g/L 利多卡因局部浸润麻醉，以显微剪分离并剪除翼状胬肉组织及睑球粘连处的瘢痕组织，恢复眼球的活动，并暴露出巩膜床。用刀片去除角膜表面原翼状胬肉覆盖处的纤维组织，尽量使角膜创面成为一个平滑面。用 9g/L 生理盐水浸湿的棉片覆盖于角膜上，以浸有浓度为 0.2g/L丝裂霉素 C 的棉片覆盖巩膜床，共 2 次，每次 2min。然后去除覆盖于角膜和巩膜上的棉片，用 500mL 9g/L 的生理盐水冲洗角膜、巩膜及结膜囊。术毕大量的红霉素眼膏包眼。术后1d 开始使用局部点眼（典必殊滴眼液 4 次
12、/d ，贝复舒滴眼液 4 次/d ）共 1wk，口服抗生素3d，术后 1wk 内均用玻棒分离原睑球粘连处，每晚临睡前红霉素眼膏涂眼。B 组：羊膜制备：在预约的手术日前 12d 制备手术中所需羊膜。羊膜取自剖腹产或顺产无菌接生的新鲜胎盘，产前母体均经过血清学检测，排除含有人类免疫缺陷性病毒(HIV)、乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)及梅毒，产道无淋菌、衣原体感染。在无菌操作下，用无菌生理盐水冲洗胎盘表面的血迹，然后用抗生素溶液浸泡 510min，分离羊膜，将其上皮基底朝上，平铺在特制的手术膜纸上，将粘有羊膜的滤纸切成 3cm3cm 或 5cm5cm 大小的团块，置于纯甘油无菌瓶内贮藏于 0
13、以下冰箱内。结膜植片的选取：根据术前眼部检查的情况确定取结膜植片的位置，术眼瘢痕化严重者选取健眼作为结膜植片取材处，术眼存在健康的角结膜组织者选取术眼健康角结膜组织处为结膜植片取材处。手术：需要从对侧眼取结膜植片者进行双眼消毒，需要从术眼取结膜植片者单眼消毒。在手术显微镜下进行手术，贝诺喜滴眼液表面麻醉 1 次，20g/L 利多卡因局部浸润麻醉，以显微剪分离并剪除翼状胬肉组织及睑球粘连处的瘢痕组织，恢复眼球的活动，并暴露出巩膜床。用刀片去除角膜表面原翼状胬肉覆盖处的纤维组织，尽量使角膜创面成为一个平滑面。测量巩膜床的大小，20g/L利多卡因局部浸润麻醉预备取材处，从健眼或术眼的取材区以显微剪剪
14、下合适大小的带角膜缘干细胞的结膜植片，放置于巩膜床处，保持方向正确（原角膜缘处朝向术眼角膜缘） ，以 10-0 尼龙线连续缝合将结膜植片固定于巩膜床上。测量去除睑球粘连的瘢痕组织后的暴露面积大小，取出预先制备的羊膜，用含有抗生素（庆大霉素）的无菌生理盐水将剖切表面冲洗干净，显微小镊子清理剖切基底面，从保存液中取出羊膜，再从滤纸上剥离下羊膜，用无菌生理盐水冲去甘油。根据睑球粘连分离后的面积取相应尺寸羊膜铺于除结膜植片覆盖的巩膜面以外的创面，上皮面朝上，基底面朝下，剪除多余部分。用 10-0 尼龙线将羊膜与周围组织创口边缘行间断缝合，将羊膜植片固定于巩膜、眼睑上，使羊膜尽量贴附于创面。术毕红霉素眼
15、膏涂眼，绷带加压包扎。绷带加压包扎 2d，观察移植羊膜以恢复血液供给即可。解除绷带后用典必殊滴眼液滴眼 46 次/d 、贝复舒滴眼液 4 次/d ，临睡前红霉素眼膏涂眼。术后给予口服用抗生素及皮质激素（强的松 30mg/d）35d。2 结果2.1 术后早期 两组均有畏光、流泪、异物感。 A 组病例中诉术后刺激症状（畏光、流泪、异物感）较明显者 8 例（67%） ；B 组病例中诉术后刺激症状（畏光、流泪、异物感）较明显者 5 例（25%） 。A 组术后角膜上皮修复时间平均为 5d，B 组术后角膜上皮修复时间平均为 3d。2.2 术后随访2.2.1 术后随访时间 A 组及 B 组病例术后均随访 6
16、12mo。2.2.2 翼状胬肉及睑球粘连复发 A 组中 6 例翼状胬肉及睑球粘连复发（ 50%） ，复发时间为术后 16mo（中位数为 3mo） ；B 组中 2 例翼状胬肉及睑球粘连复发（10%） ，复发时间分别为术后 35mo。两组病例的复发率分别为 50%和 10%，经统计学显著性检验，P =0.01，证明两组病例中复发率存在显著性差异（表 1） 。2.2.3 术后恢复情况 术后 6mo 检查，A 组及 B 组所有无复发病例中均睑球粘连分离完全，眼球运动恢复，原翼状胬肉覆盖角膜区均不同程度的遗留疤痕。2.2.4 术后散光 术后 6mo 电脑验光仪检查，A 组及 B 组所有无复发病例中均遗留
17、部分不规则散光，度数在 12.5D 之间。2.3 术后并发症 A 组病例中 1 例在术后头 5d 内角膜水肿较明显，其余病例未见并发症发生；B 组病例中也无并发症发生，未见继发感染及排斥反应。3 讨论翼状胬肉是最常见的眼表疾病之一，其发生与风尘、烟雾、干燥、紫外线等因素有关，尤其紫外线是极为重要的致病原因。其发病机制可能是紫外线或其它环境因素造成鼻、颞侧角膜缘干细胞损伤，导致干细胞屏障功能的破坏，引起结膜下纤维组织增生长入角膜;受伤的干细胞还可能释放血管增殖因子，加速胬肉的形成。治疗翼状胬肉的方法有多种，目前仍以手术切除为主1,2。据报道单纯翼状胬肉切除术后复发率可高达 30%3,455.9%
18、5。翼状胬肉切除术后出现复发并发睑球粘连是一种严重的并发症，会部分或者完全限制患者眼球某些方向的运动，丝裂霉素 C 是由头状链霉菌发酵物滤液中分离出来的一种抗肿瘤抗生素，在组织中激活成一种烷化物，选择性抑制 DNA、细胞 RNA 和蛋白质合成，从而阻止细胞分化和复制6。丝裂霉素 C 用于翼状胬肉手术可减少复发率大约 10%，术后可能产生严重的并发症例如角膜水肿、角膜穿孔、巩膜溶解、虹膜炎、突发性的白内障、严重的继发性青光眼、畏光、疼痛。Raiskup 等7报道经过 5a 的长期观察认为在翼状胬肉手术中使用丝裂霉素 C 是安全的，但应该严格选择病例。角膜缘的 Vogt 栅状皱纹区是干细胞所在地，
19、它是角膜上皮增殖和分化的源泉8。而羊膜作为一种天然的基底膜，它含有多种可以易化附着、移行、分化和阻止上皮细胞凋亡的基质蛋白。羊膜也可以和可促进伤口愈合的生长因子结合。Ma 等9 认为在治疗原发性翼状胬肉时，与自体结膜移植和切除术中或术后运用丝裂霉素治疗翼状胬肉相比，羊膜移植更安全，没有重大的并发症。近年来羊膜移植被广泛地用于眼表重建、严重的眼部化学烧伤中。本报道两组病例均为 1 次或多次翼状胬肉手术后产生翼状胬肉复发合并不同程度的睑球粘连，分别接受了翼状胬肉切除+丝裂霉素+睑球粘连分离术（A 组）和翼状胬肉切除+睑球粘连分离+角膜缘干细胞移植+羊膜移植术（B 组） ，术后 A 组患者刺激症状较
20、重，角膜上皮恢复的时间较长，术后翼状胬肉并发睑球粘连的复发率为 50%，其中 1 例患者还出现了暂时的角膜水肿，经过药物治疗后消退；B 组病例相对术后反应较轻，角膜上皮恢复所需时间较短，术后复发率为 10%，未见术后并发症发生。两组病例复发率经统计学检验有显著性差异，翼状胬肉切除+丝裂霉素+睑球粘连分离术（A 组）术后复发率明显高于翼状胬肉切除+睑球粘连分离+ 角膜缘干细胞移植+ 羊膜移植术（B 组） 。关于术后刺激症状的差异，可能存在患者主观感觉上的误差。A 、B 两组中均未见严重的并发症发生可能与本组病例数较少有关。由于观察发现两种手术方法之间复发率有显著差异，我们认为使用丝裂霉素可能有许
21、多潜在的危险发生严重的并发症，而羊膜移植组相对较安全，复发率较低，故翼状胬肉切除+睑球粘连分离+角膜缘干细胞移植+ 羊膜移植术是一种治疗复发性翼状胬肉合并睑球粘连的理想方法。参考文献：1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮 158 例疗效观察J;广东医学;1997 年 10 期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮 126 例J;中国中医药科技;1999 年 06 期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;http:/ 05 期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003 例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志;http:/ 年 06 期
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