XX 药店机构开通网银结算信息资料表呼市医保中心基金稽审科：为配合贵单位开展网上结算业务，现如实提供我单位以下信息资料：1.收款人全称：（注：需与协议名称相一致）2.开户银行名称：（注：不要求开户行）3.开户银行账号：（注：需提供对公账户）4.开户银行行号：（中国银行开户为 5 位联行号；其他银行开 户为 12 位行号）法人：（本人签字）经办人及联系电话：药店（加盖公章）年 月 日定点编号：
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