1、顺德区义诊活动备案表义 诊 活 动 名 称： 义诊组织单位（盖章）： 申 请 备 案 日 期： 年 月 日 佛山市顺德区卫生健康局 制填表说明1、此表根据卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知（卫医发【2001】365 号）制订，为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动备案时专用。2、义诊组织单位应在开展义诊活动前 1530 日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案；需跨县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前 1530 日分别向其所在地和义诊所在地相应的县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）卫生行政部门备案。3、表 1 中，如医疗、预防、保健机
2、构及医务人员情况一页不能填完，可另页填写。4、表 2，如有多个机构组织医务人员参加义诊，则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表（可复制）。5、请如实填写，使用简体规范汉字，填写项目、内容完整。6、此备案表应一式打印二份。开展义诊活动时，需携带至现场备查。表 1 义诊活动开展情况表组织单位 法人代表医疗机构或批准设置的预防、保健机构单位地址 单位性质 社团/企业/事业协办单位 法人代表社团/企业/事业单位地址 单位性质 医疗机构或批准设置的 预防、保健机构义诊活动联 系 人工作电话移动电话开展时间 自 年 月 日 时至 年 月 日 时开展地点 场所面积义诊内容机构名称 登记机关 登记号 派出医
3、务人员数参加的医疗、预防、保健机构及派出医务人员数以上共 个医疗、预防、保健机构， 名医务人员参加义诊活动。卫生行政部门备案意见备案意见： 佛山市顺德区卫生健康局或佛山市顺德区卫生和计划生育局行政审批专用章年 月 日 表 2 参加义诊医务人员情况及机构证明表我单位同意下列共 名医务人员参加由 （单位）拟于 年 月 日 时至 年 月 日 时在 （地点）组织的 （义诊名称）义诊活动，在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。单位名称（盖章）年 月 日姓名 性别 年龄 身份证号码卫生技术人员类别（医生、护士、 检验师等）卫生技术人员资格证书（医师执业证书及其他相应资格证书）表 3 责任承
4、诺书在开展本次备案的义诊活动中，我承诺：一、在预定时间、地点、按照备案的内容开展义诊；二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动；三、不弄虚作假，不误导、欺骗公众；四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；五、不进行封建迷信活动，不妨碍公共秩序；六、不违反义诊管理的规定；七、自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。承诺人（组织单位法人代表）：日期： 年 月 日表 4 需提交的其他文件目录一、 顺德区义诊活动备案表excel 件和盖章扫描件。二、签署责任承诺书的组织单位法人代表证明材料。 （若签署人为法定代表
5、人，则提供身份证扫描件；若签署人被授权委托人，则需提供授权委托书、被授权委托人的身份证复印件和法人的身份证复印件）。三、参加义诊医疗、预防、保健机构的医疗机构执业许可证复印件（若参加义诊医疗、预防、保健机构为在顺德区登记注册的医疗机构，则不需提供此项资料）。四、参加义诊的医护人员的医师执业证书复印件或护士执业证书复印件;参加义诊 除医生、护士外的卫技人员的资格证复印件。五、在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书；在各镇（街道）居委会内或小区内开展义诊活动须提供各镇（街道）居委会或小区物业管理处的协议书。六、现场拟张挂的横幅内容（文字稿）、宣示材料（文字稿）及拟派发的资料样本图片一套。七、有协办单位的义诊活动须提供组织者与协办单位协议书一份。
