1、2018 年 同济 大学 补充商业医疗保险补交申请 单 参加对象： 1.已参加上海市城镇居民医疗保险； 2.在 2017 级大学生商业保险参保过程中扣款失败的学生，或 2017 年前 已成功参保但需要延长学年 才能毕业 的学生。 保险期限： 按照学年制，每一保险年度为当年的 9 月 1 日零时起至次年的 8 月 31日止。 保险费： 人民 币 100 元 /人 /年，按照学年制一次性收取。 保险利益（每一年度）： 保障项目 大学生居保 （ 110 元 /人 /年） 补充商业医疗保险 （ 100 元 /人 /年） 每年赔付 限额： 住院医疗费用 居保范围内： 起付标 准（三级医院 300 元；二
2、级医院 100 元；一级医院 50 元）扣除以上起付标准后按三级医院 60%，二级医院 70%，一级医院 80%的比例支付。 （ 1）居保范围内：每次住院，扣除居保支付部分和居保起付线以后，按 100%赔付 （ 2）大病住院的，扣除居保及居保大病应支付部分后，按 100%赔付。 20 万元（其中居保范围外最高赔付 10 万元） 居保范围外：无 居保范围外：按 50%给付 特定重大疾病医疗费用，按 100%赔付。（见备注） 大病门诊 医疗费用 同普通门急诊： （ 1）校内门诊：校内门诊发生的医疗费用， 由各院校按不低于 90%支付，其余部分由个人自负。 （ 2）校外门急诊：起付标准 300 元；
3、年累计超过起付线以上部分，校方按三级医院 50%，二级医院 55%，一级医院 65%的比例支付。 对于居保范围内发生的大病门诊医疗费用，在扣除居保及居保大病应支付部分后，按 100%赔付。 罕见病特殊治疗药物费用 无 法布雷病、戈谢氏病、粘多糖病、糖原累积病病和苯丙酮尿症：按100%赔付。 10 万元，其中 “ 苯丙酮尿症 ” 为 2 万元 疾病身故、 意外身故 无 因 疾病或 意外伤害 导致身故，按保险金额给付保险金 6 万元 意外残疾 及烧伤 无 因意外伤害 导致残疾或烧伤，根据人身保险伤残评定标准（行业标准）按比例给付保险金 6 万元 住院定额补助 无 意外伤害和一般疾病住院补助 20
4、元/天，大病住院补助 40 元 /天，每年最高赔付 180 天。 7200 元 注：本方案所称特定重大疾病医疗费用是指：因患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤进行符合规定的造血干细胞移植术，肾、肝移植等手术费用及术后抗排异药物费用，接受肾透析的住院医疗费用。 同济大学补充商业医疗保险补交申请单 回执 姓名 _学号 _身份证号 _ 手机号 _专业 _ 毕业年月 _ 补交 金额 _ 开户银行 _ 账户账号 _ 本人 签名 :_日期： _ 备注： 1. 本表请于 2018 年 3 月 28 日前交至各院系经办老师处。 2. 请使用国有银行或规模较大的民 营银行账号，否则保险公司无法代扣。 3. 其他需要交纳 现金办理的同学请于 3 月 29 当前当天到 四平路校区大学生活动中心 4 号窗口 4. 本次保险期限为 2018 年 9 月 1 日至本阶段毕业年月，保费标准为人民币 100元 /人 /年，按照学年制一次性收取。
