1、2018 年 同济 大学 补充商业医疗保险补交申请 单 参加对象: 1.已参加上海市城镇居民医疗保险; 2.在 2017 级大学生商业保险参保过程中扣款失败的学生,或 2017 年前 已成功参保但需要延长学年 才能毕业 的学生。 保险期限: 按照学年制,每一保险年度为当年的 9 月 1 日零时起至次年的 8 月 31日止。 保险费: 人民 币 100 元 /人 /年,按照学年制一次性收取。 保险利益(每一年度): 保障项目 大学生居保 ( 110 元 /人 /年) 补充商业医疗保险 ( 100 元 /人 /年) 每年赔付 限额: 住院医疗费用 居保范围内: 起付标 准(三级医院 300 元;二
2、级医院 100 元;一级医院 50 元)扣除以上起付标准后按三级医院 60%,二级医院 70%,一级医院 80%的比例支付。 ( 1)居保范围内:每次住院,扣除居保支付部分和居保起付线以后,按 100%赔付 ( 2)大病住院的,扣除居保及居保大病应支付部分后,按 100%赔付。 20 万元(其中居保范围外最高赔付 10 万元) 居保范围外:无 居保范围外:按 50%给付 特定重大疾病医疗费用,按 100%赔付。(见备注) 大病门诊 医疗费用 同普通门急诊: ( 1)校内门诊:校内门诊发生的医疗费用, 由各院校按不低于 90%支付,其余部分由个人自负。 ( 2)校外门急诊:起付标准 300 元;
3、年累计超过起付线以上部分,校方按三级医院 50%,二级医院 55%,一级医院 65%的比例支付。 对于居保范围内发生的大病门诊医疗费用,在扣除居保及居保大病应支付部分后,按 100%赔付。 罕见病特殊治疗药物费用 无 法布雷病、戈谢氏病、粘多糖病、糖原累积病病和苯丙酮尿症:按100%赔付。 10 万元,其中 “ 苯丙酮尿症 ” 为 2 万元 疾病身故、 意外身故 无 因 疾病或 意外伤害 导致身故,按保险金额给付保险金 6 万元 意外残疾 及烧伤 无 因意外伤害 导致残疾或烧伤,根据人身保险伤残评定标准(行业标准)按比例给付保险金 6 万元 住院定额补助 无 意外伤害和一般疾病住院补助 20
4、元/天,大病住院补助 40 元 /天,每年最高赔付 180 天。 7200 元 注:本方案所称特定重大疾病医疗费用是指:因患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤进行符合规定的造血干细胞移植术,肾、肝移植等手术费用及术后抗排异药物费用,接受肾透析的住院医疗费用。 同济大学补充商业医疗保险补交申请单 回执 姓名 _学号 _身份证号 _ 手机号 _专业 _ 毕业年月 _ 补交 金额 _ 开户银行 _ 账户账号 _ 本人 签名 :_日期: _ 备注: 1. 本表请于 2018 年 3 月 28 日前交至各院系经办老师处。 2. 请使用国有银行或规模较大的民 营银行账号,否则保险公司无法代扣。 3. 其他需要交纳 现金办理的同学请于 3 月 29 当前当天到 四平路校区大学生活动中心 4 号窗口 4. 本次保险期限为 2018 年 9 月 1 日至本阶段毕业年月,保费标准为人民币 100元 /人 /年,按照学年制一次性收取。