1、北京市 年研究生招生体格检查表报考单位 报考专业 体检号 组 号姓名 性别 年龄 民族既往病史（此栏由学生如实填写）相片（学校盖骑缝章）右 右 矫正度数裸眼视力 左矫正视力左 矫正度数检查者色 觉 检 查彩色图案及彩色数码检查：色觉检查图名称：（ ）单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ）检查者眼科眼病医师意见签名：血压 / Kpa ( / mmHg)检查者发育情况心 脏及 血 管呼吸系统神经系统 口吃（ ）腹部器官 肝 厘米 性质 肾 脾 厘米 性质 内科其它医师意见签名：身高 厘米 体重 千克 检查者皮 肤 面 部颈 部 脊 柱四 肢 关 节外 科其
2、它医师意见签名：听 力 左耳 米 右耳 米 检查者嗅 觉 检查者耳 鼻 喉 科耳 鼻咽 喉医师意见签名：唇 腭牙 齿 （齿缺陷 | ）口 腔 科其 它 医师意见签名：胸部透视 医师签名：体 检医 院或体检站意 见体格检查结论：根据教育部教学司教字199924 号附件体检标准有关规定体检结果属于 除体检标准第二章第 条所列专业外其他各专业 报考。主检医师签名： 体检医院公章年 月 日肝功能及乙肝表面抗原检验：按教育部教学司教字199924 号附件要求报考研究生的考生应进行肝功能及乙肝表面抗原检验。肝功能及乙肝表面抗原检验结果附于下栏化 验 单 粘 贴 处面 抗 原 检 验 结 果肝 功 能 及 乙 肝 表肝功能检验（A.L.T）乙肝表面抗原(HBsAg)说明：1、 “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，违反教学19986 号文件，不符合各专业体检标准的，即使已录取，入学复查也将取消资格。2、填写志愿前请考生参阅报考专业建议。研究生招生体格检查表北京市卫生局监制
