1、苏州大学 2015 年体育单招考试考生体格检查表考生号（即高考报名号:14 位） 身份证号姓 名 性别 体检医院既往病史(由考生本人如实填写)如有则在上栏填写既往病史，如无则在上栏填写无，入学后发现故意隐瞒招生体检标准规定为不合格的既往病史者，即使已录取也将取消入学资格。免冠二寸彩照右. 右. 矫正度数裸 眼视 力 左.矫 正视 力 左. 矫正度数检查者: 医师签名：彩色图案及彩色数码检查： （1 正常，2 其他）色觉检查图名称：（1 喻自萍，2 其他）色 觉检 查 单色识别能力检查：(色觉异常者查此项) （能识别填 1，不能识别填 0）红 黄 绿 蓝 紫检查者:眼科眼 病血 压 ./. Kp
2、a 检查者:发 育 情 况 (1 良，2 中，3 差) 心脏及血管 （1 正常，2 其他）呼 吸 系 统 （1 正常，2 其他） 神经系统 （1 正常，2 其他）腹 部 器 官 肝厘米，性质（1 正常，2 其他） 脾厘米，性质（1 正常，2 其他）内科其 他医师签名：身 高 厘米 体 重 千克 检查者:皮 肤 （1 正常，2 其他） 面 部 （1 正常，2 其他） 颈 部 （1 正常，2 其他）脊 柱 （1 正常，2 其他） 四 肢 （1 正常，2 其他） 关 节 （1 正常，2 其他）外科其 他医师签名：听 力 左耳（耳语） 米 右耳（耳语） 米 检查者:嗅 觉 （1 正常，0 迟钝） 检查
3、者:耳 鼻喉科 耳 鼻 咽 喉 检查者:医师签名：唇 腭 （1 正常，2 其他）牙 齿 (齿缺失 ) （1 正常，2 其他）是否口吃（1 否，0 是）口腔科 其 他医师签名：结 果 转氨酶 （1 正常，2 其他） 乙肝表面抗原(转氨酶异常者检查)（1 正常，2 其他）肝 功能 其 他医师签名：胸部透视 （1 正常，2 其他） 其他 医师签名：体 体检 检医 站院 意或 见该生：属于普通高等学校招生体检工作指导意见第一部分第 ， ， ， ， ， 条所列情形，学校可以不予录取；不宜报考指导意见中第二部分第 ， ， ， ， ， 条所列专业；不宜就读指导意见中第三部分第 ， ， ， ， ， 条所列专业。主检医师签名： 体检医院或体检站（章）年 月 日 注：必须附肝功能化验单，化验单粘贴在本表背面，并加盖骑缝章。苏州大学招生办公室
