南昌大学医院体格检查表姓 名 性别 年龄 婚否文化程度 民族 职业籍 贯 所在单位既往病史家族病史半身脱帽相片医院章骑缝左 左视力 右矫正视力 右辨色力左眼砂眼 右其它眼疾左耳 听力右耳疾鼻 嗅觉鼻类疾病唇颚 咽喉 口吃齿 龋唇 齿脱落 齿脓槽漏五官科其它医生意见：签名：身长 公分 胸围 公分体重 公斤 呼吸差 公分皮肤淋巴 甲状腺 脊柱四肢 平足 关节肛门外科疝 其它医生意见：签名：脉搏 次/1 分钟 血压 /毫米水银柱发育状况 营养状况神经及精神养病心脏及血管养病腹腔器官疾病月经史内科其它医生意见:签名：化验结果(肝功能) 化验员签名：X 线或缩影检查 医生签名： 其它 医生签名： 医院意见医院公章年 月 日备注说明：检验结果正常的，即写“正常” （无疾病写“无” ） ，辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；砂眼按程度不同分为四期，记录为、；口吃填写轻、中、重；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/” 。
