体格检查表范本.doc

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体 格 检 查 表报考专业所在学院: 报考专业:姓 名 性别 出生 年 月 日 婚否文化程度 民 族 职 业籍 贯 考生本人通讯地址彩色照片半身一寸正面脱帽所在单位名 称联 系 电 话既往病史体检医院骑 缝 章(以上有考生本人如实填写)右 右 矫正度数裸 眼视 力 左矫 正 视 力 左 矫正度数彩色图案及编码眼其 他眼 病色 觉 检 查 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄右 米耳 听 力 左 米 耳 疾鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦疾病颜面部 咽 喉口腔 唇 门 齿五官科其它医师意见(签字)1、眼科2、耳鼻喉科3、口腔科身长 厘米 体 重 千克 皮肤淋巴 甲状 腺 脊柱四肢关节 平跖足外科其它医师意见(签字)说明:此表由考生本人贴好照片到二级甲等以上医院进行体检。 “既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也将取消入学资格。血 压 毫米汞柱心率(次/分)发 育 及营养状况神 经 及精 神呼 吸系 统心 脏 及血 管肝腹 部器 官 脾 肾内科其它医师意见(签字)化 验 检 查(要附化验单据) 血 肝功 尿胸 部 透 视检 查医师签字其 他 检 查 口 吃 外 貌异 常体 检 结 论 负责医师签字 (盖章)体检医院意见 体检医院 年 月 日(盖章)复 审 意 见 复审单位签字 (盖章)备 注

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