1、G+细菌的感染和治疗进展,G+细菌的感染和治疗进展,常见的G+球菌及其感染院内G+菌耐药现状耐药革兰阳性菌感染的治疗,G+细菌的感染和治疗进展,常见的G+球菌及其感染院内G+菌耐药现状耐药革兰阳性菌感染的治疗,常见的G+球菌,葡萄球菌链球菌肠球菌微球菌藤黄微球菌玫瑰微球菌变异微球菌,罗氏菌属孪生球菌乳球菌差异球菌,葡萄球菌,凝固酶阳性葡萄球菌：金黄色葡萄球菌中间葡萄球菌猪葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染腐生葡萄球菌：尿道感染（女，仅次于大肠杆菌）瓦氏葡萄球菌：里昂葡萄球菌： IE、骨髓炎、脑膜炎、腹膜炎、导管相关的血流感染施氏葡萄球菌：孔氏葡萄球菌：血流感
2、染，肺部感染头状葡萄球菌：主要是IE,坏死性肺炎,心内膜炎,骨髓炎,金黄色葡萄球菌 深部感染,毛囊炎,脓肿,蜂窝织炎,金黄色葡萄球菌-皮肤软组织感染,2010年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率,链球菌,溶血性链球菌、非溶血性链球菌、草绿色链球菌和罕见链球菌,肠球菌,粪肠球菌屎肠球菌鸡肠球菌鸟肠球菌铅黄肠球菌蒙特肠球菌盲肠肠球菌耐久肠球菌,临床分离的粪肠球菌约80%85%，屎肠球菌约15%20%，是尿路感染、胆囊炎、腹膜炎、血流感染、IE、脑膜炎、伤口感染和各种机会性感染的致病菌。,其他球菌,微球菌藤黄微球菌玫瑰微球菌变异微球菌罗氏菌属孪生球菌乳球菌差异球菌,引起脑膜炎、肺炎、血流感
3、染、脓毒性关节炎、脑脓肿、心内膜炎、眼炎,G+细菌的感染和治疗进展,常见的G+球菌及其感染院内G+菌耐药现状耐药革兰阳性菌感染的治疗,院内G+菌耐药现状,葡萄球菌金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌（hVRSA）万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSA）凝固酶阴性的葡萄球菌耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌(MRSCoN)肠球菌万古霉素耐药屎肠球菌和 粪肠球菌（VRE）肺炎球菌对青霉素,耐药的肺炎球菌PRPP中介的肺炎球菌PIPP敏感的肺炎球菌PSPP,不同地区MRSA发生率（GPRS),MRSA是导致肺部感染患者死亡的最主要原因之一,MRSA感染死亡
4、率(%),MRSA导致肺部感染患者死亡率达40左右,1,2,1.吴本权等.中国结核和呼吸杂志.2000.23(7):413-4162 .Wahara T et al. Chest 1994;105:826831,28/64,12/32,Combes A.et al. Am J Respir Crit Care Med Vol.2004;170:786-792,MRSA感染导致VAP*患者病情加重,MRSA感染导致VAP患者死亡率增加，治疗时间延长,* VAP：呼吸机相关肺炎,MRSA的分类,医院获得性MRSA（HA-MRSA）最常见，主要类型多重耐药：对全部内酰胺类抗生素耐药，同时对氨基糖甙类
5、、大环内酯类等多重耐药。社区获得性MRSA（CA-MRSA）CDC 最新标准: 在门诊或入院48 h 以内分离的菌株; 1 年内无住院或与托儿所、护理院、收容所等机构接触史; 无留置导管或人工医疗装置。,医院获得性MRSA（HA-MRSA）,感染住院患者，通过接触传播，死亡率高。危险人群：高龄、重症、皮肤有伤口或有导管者后果影响切口感染、创面感染和导管相关感染的重要病原。传播广泛：在某些国家和地区院内感染MRSA得分离率高达80%以上。,社区获得性MRSA（CA-MRSA）,定义：来自社区发生的感染患者,或在其入院48 h 内分离所得的MRSA 菌株,且以往身体健康,无发生HA-MRSA感染的
6、危险因素,近期无医疗保健机构接触史。1997年在纽约首先发现。CA-MRSA能够感染健康人，能产生杀白细胞毒素（PVL）其感染的后果更为严重。在拥挤的监狱中颇为流行，易在男同性恋皮肤接触中传播，运动员、军人、小学生、新生儿也是感染的高危人群。,New Engl J Med , 2005 ,352 :1436-1444.,CA-MRSA与 CO-MRSA,有学者建议CA-MRSA 应改为社区发病( community onset ) MRSA ( CO-MRSA) 更为确切,说明系在社区中发病,但病原菌不一定从社区获得。,HA-MRSA當地檢出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期
7、住院生活在護理院侵襲性治療透析插管腸道營養 近期使用抗生素（氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）,Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. Moran GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74.,MRSA感染的危險因素,CA-MRSA 当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触 群聚/不健康的生活方式监狱军营 免疫功能地下 某些体育运动 共享
8、器械/毛巾 吸毒,肠球菌,对-内酰胺类耐药机制：PBP-1和PBP-3与-内酰胺类药物亲合力下降。现况：国内肠球菌对青霉素和氨苄西林有较高的耐药率？!国外粪肠球菌对氨苄西林敏感，屎肠球菌对氨苄西林高度耐药。对氨基糖甙类耐药的机制机制：氨基糖甙钝化酶对氨基糖甙类抗生素修饰灭活。,耐万古霉素的肠球菌（）,：对万古霉素等糖肽类抗生素耐药（万古霉素MIC 32ug/ml） 美国VRE由1989年4上升到1995年的10。 1986年发现有质粒介导的VRE。 VRE分类：固有耐药（VanC天然耐药），见于鹑鸡球菌、铅黄球菌和黄色肠球菌；获得性耐药，常见于屎肠球菌和粪肠球菌,耐药机制,机制：改变粘肽链末端
9、成分（肽聚糖前体D-丙胺酰-D丙氨酸），使万古霉素失去作用位点，亲和力降低，导致万古霉素耐药。这种改变是由一组耐药基因簇决定的，分6型：vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanG。VanA：染色体上，诱导高水平耐药，也可又质粒介导，从一肠球菌染色体转移另一菌株。对万古霉素和替考拉宁呈高水平耐药。VanB：质粒携带，对万古霉素低到高度耐药。VanC：质粒携带，表现对万古霉素低水平耐药。,耐青霉素肺炎链球菌(PRSP),1967年：第一株PRSP，逐渐上升。不同地区间耐药率差异大，上海杭州北京西安对阿莫西林/克拉维酸和三代头孢菌素敏感。多重耐药：红霉素、四环素、SMZCO、氯霉素机
10、制：核糖体靶位点的改变；主动外排机制增强；产生修饰酶。,PRSP,对青霉素G耐药(0.11000万U)或氨苄西林(阿莫西林)大多对非脑膜感染有效。 亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有抗菌活性，美罗培南较亚胺培南差。加替沙星、莫西沙星也有好的活性。,对青霉素G耐药(MIC2.0)：万古霉素利福平；非脑膜可选用：头孢曲松/噻肟，大剂量氨苄西林、亚胺培南、美罗培南或一种有活性地氟喹诺酮。对青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、SMZco耐药：万古霉素利福平。6080%对克林霉素敏感左氧、莫西、加替体外有活性,G+细菌的感染和治疗进展,常见的G+球菌及其感染院内G+菌耐药现状耐药革兰阳性菌感染的治疗,Weig
11、elt JA.et al.Am J Infect Control. 2010 Mar;38(2):112-20.,G+菌,既往药物,新型药物,金葡菌肺炎链球菌肠球菌,万古霉素复方新诺明四环素类利福平夫西地酸,利奈唑胺奎奴普汀/达福普汀替加环素达托霉素,具有抗MRSA活性的药物包括:部分药物的局限包括：出现耐药，敏感性改变抑菌作用，而不是杀菌作用部分组织中的穿透性或活性较低(例如, 肺部)副作用/毒性,万古霉素,利奈唑胺,达托霉素,替加环素,TMP-SMX,Drew RH. Pharmacotherapy. 2007;27:227-249.,TMP-SMX = 甲氧苄啶-磺胺甲恶唑,克林霉素,治
12、疗MRSA肺部感染,VS,Zephyr 研究利奈唑胺治疗MRSA所致院内肺炎随机、对照研究,全球154 个研究中心确诊MRSA所致院内获得性或卫生保健相关肺炎患者利奈唑胺 vs. 剂量调整的万古霉素1184名入组患者(ITT)中，448名确诊为MRSA肺炎 (mITT)利奈唑胺， n=224 万古霉素， n=224）,临床有效率,95% CI, 0.5-21.6p = 0.042,临床有效率 (%),95% CI, 0.1-19.6p = 0.049,95% CI, 4.9-22.0p = 0.002,95% CI, 4.0-20.7p = 0.004,PP人群EOS时,mITT人群EOS时,PP人群EOT时,mITT人群EOT时,EOT时PP人群微生物学清除率,*缺失或不确定患者不纳入分析,EOT时细菌清除率（PP）: P 0.001，95% CI(12.3%, 30.2%),副作用,利奈唑胺,万古霉素,全血或中性粒细胞减少,血小板减少,急性肾损伤,神经病变,贫血,MRSA呼吸机相关性肺炎死亡率 Chest, 2003,N=85,N=75,p 0.05,各N=224,G+菌感染现状,G+菌感染管理问题,Mark H. Wilcox.Journal of Infection .2009;59(S1):S75-80,* GRE 糖肽类耐药肠球菌,
