1、ICU的侵袭性念珠菌感染,东南大学附属中大医院重症医学科郭凤梅,内 容,重视ICU的ICIICI的流行病学特征重症患者ICI的危险因素ICI的治疗时机和治疗药物选择,Hilmar W, et al. CID 2004; 39:30917,ICI是院内感染的重要组成,a: P=18y)Recovery of yeast from blood culture or other normally sterile site,Infection (2013) 41:645653,Overview of attributable mortality in candidemia,Mortality of C
2、andidiasis,Blackwell Verlag GmbH 2011 Crit Care Med 2011; 39:665670Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009 Crit Care Med 2009; 37:16121618Intensive Care Med (2008) 34:292299,Multi-center research focusing on Candidiasis in recent years,念珠菌血流感染的死亡率和住院时间,EPIC II研究：76个国家14,414例ICU患者，783例发生血流感染；其中念珠菌感染99例，
3、占总血流感染的比例为12.6%，排名第三；念珠菌血流感染的死亡率和住院天数高于其他感染。,Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 4,(112/306),(8553/96060),ICU侵袭性念珠菌感染患者死亡率高,-11-,Haibo Qiu, on behalf of the China-SCAN Team, J Antimicrob Chemother, 2013,内 容,重视ICU的ICIICI的流行病学特征重症患者ICI的危险因素ICI的治疗时机和治疗药物选择,白念与非白念感染预后,*混合：包括白念与非白念混合以及非白念的混合,1：死亡率，P值0.3919 2
4、：ICU时间，P值0.0173 3：住院时间，P值0.0067,Chinascan,不同念珠菌感染的死亡率,Chinascan,热带念珠菌感染患者病死率较近平滑念珠菌高，较光滑念珠菌低,SCOPE研究：一项前瞻性研究，美国49家医院， 1890例念珠菌血流感染患者，分析各类念珠菌血症的流行现状及粗计死亡率情况,Clinical Infectious Diseases 2004; 39:309-17.,CHINASCAN: Drug Susceptibility and Mortality,Haibo Qiu, on behalf of the China-SCAN Team, J Antimi
5、crob Chemother, 2013,白色念珠菌是IFI的主要病原体,2007.2 - 2008.8, 16 hospitals 18 ICUs，92 ICI,Infection (2013) 41:645653,25 medical centers in North America2004-2008,Diagn Microbiol Infect Dis 2012,73:293300,念珠菌是IFI的主要致病菌,Diagn Microbiol Infect Dis 2012,73:293300,CID 2009:48 (15) : 1695-1703,2004-2008 23 medica
6、l centers 2019 candidemia,Epidemiology of Candidemia in the US,albicans：45.6% ；non-aibicans：54.4%,国内ICU侵袭性念珠菌感染 (ChinaSCAN),多中心、前瞻性、观察性研究全国63个医院，67家ICU96060例入住ICU患者共检出306例ICI患者（发病率0.32%）224例患者获得微生物结果,Haibo Qiu, on behalf of the China-SCAN Team, J Antimicrob Chemother, 2013,ChinaSCAN: Candida Species
7、 (n=389)ICU念珠菌感染中白念为主,Haibo Qiu, on behalf of the China-SCAN Team, J Antimicrob Chemother, 2013,白念感染比例下降 非白念比例增加,JCM, 2010,48(4): 13661377,全球念珠菌监测数据（ARTEMIS DISK）：分析1997-2007年间全世界142个医学中心收集的来自患者各部位的256,882株念珠菌,需重视非白念导致的IFI,Diagn Microbiol Infect Dis 2012,73:293300,Global candida susceptibility in vi
8、tro(1997-2007),Pfaller MA, JCM, 2010,48(4): 13661377,Different albicans speices susceptibility to FLC,Haibo Qiu, on behalf of the China-SCAN Team, J Antimicrob Chemother, 2013,Different albicans speices susceptibility to VRC,Haibo Qiu, on behalf of the China-SCAN Team, J Antimicrob Chemother, 2013,C
9、HIF-NET：中国酵母菌感染现状,J Clin Microbiol. 2012, 50(12): 3952-9,814 yeast strains,国内近平滑念珠菌对三唑类敏感性亦较高,J Clin Microbiol. 2012, 50(12): 3952-9,CHIF-NET202株菌株,热带念珠菌对三唑类敏感性,J Clin Microbiol. 2012, 50(12): 3952-9,CHIF-NET268株菌株,光滑念珠菌对三唑类敏感性,J Clin Microbiol. 2012, 50(12): 3952-9,CHIF-NET175株菌株,光滑念珠菌对三唑类耐药率高，对棘白菌
10、素类较敏感,J Clin Microbiol.2009 Oct;47(10):3185-90,光滑念珠菌对棘白菌素耐药率亦有所升高,近期来自美国多中心监测的数据显示光滑念珠菌不仅对唑类同时对棘白菌素类药物同样存在耐药率升高的问题,Curr Fungal Infect Rep 2012, 6:154164,回顾2001-2004和2008-2010年间SENTRY研究中169株对氟康唑耐药光滑菌菌株对棘白菌素药物的敏感性耐药率分别为anidulafungin(9.3%), caspofungin(9.3%), micafungin( 8.0% )这种耐药来自于获得性的Fks1 and Fks2膜
11、本体蛋白基因型的改变,J Clin Microbiol. 2012, 50(4):1199-1203,棘白菌素的应用与近平滑念珠菌血症成正相关,回顾性研究分析了美国一家大型医疗中心2002年至2006年469例念珠菌血症与抗真菌药物的使用情况结果显示2002至2006年近平滑念珠菌血症发生率显著增加(P=0.02)，卡泊芬净的使用显著增长(P0.01)，近平滑念珠菌血症的增加与卡泊芬净使用增长呈显著相关(P=0.017)同期热带念珠菌血症发生率明显降低，光滑念珠菌血症发生率有下降趋势,Journal of Infection 2008,56:126-129,阿尼芬净在微生物清除及临床反应方面较
12、氟康唑更好（非劣效）,对非白念珠菌，阿尼芬净在光滑念珠菌、热带念珠菌效果更好，而氟康唑对近平滑效果更好,N Engl J Med 2007;356:2472-82,内 容,重视ICU的ICIICI的流行病学特征重症患者ICI的危险因素ICI的治疗时机和治疗药物选择,ICU患者念珠菌血症的高危因素,10年(1990-2000)的回顾性荟萃分析,患者比例(%),Charles PE et al. Intensive Care Med. 2003;29:2162-2169.,ICU念珠菌感染的主要诱发因素,-39-,Mycoses. 2011 Jun 12,意大利27个医院38个ICU进行的IFI前
13、瞻性连续调查(2006-2008),CHINASCAN：Risk Factors - Underlying Diseases,Haibo Qiu, on behalf of the China-SCAN Team, J Antimicrob Chemother, 2013,CHINASCAN：Gastrointestinal Dysfunction,N=181 ( 59.2%),CHINASCAN：Catheter Insertion,Within two weeks,Haibo Qiu, on behalf of the China-SCAN Team, J Antimicrob Chemo
14、ther, 2013,CHINASCAN： Others,（5）,Haibo Qiu, on behalf of the China-SCAN Team, J Antimicrob Chemother, 2013,-,Chinascan危险因素:念珠菌定植,确诊前两周内有218例（71%）的患者进行了念珠菌定植检查主要检查部位：气管分泌物（57%），尿路（27%），引流管留置部位 （21%）存在念珠菌定植的患者为86 ( 28.1%) 例,Baseline patient characteristics by bloodstream infection,Crit Care Med 2011;
15、39:665 670,Most known risk predictive models for invasive candidiasis in critically ill patients,Candida score validation,Len C et al Crit Care Med. 2009;37:1624-33,近平滑念珠菌的特点,具有I、II、III三种基因型毒力相对较低易于在全肠外营养液中生长在导管及植入装置中形成生物膜易通过手部在院内传播更易累积危重新生儿,FEMS Microbiol Rev 2012,36:288305Clin Microbiol Rev.2008,2
16、1(4):606-25,光滑念珠菌流行病学特点,既往认为人体黏膜组织的非致病性的共生菌近年检出率逐年增高免疫抑制剂、HIV感染病死率高耐药率高,FEMS Microbiol Rev 2012,36:288305,热带念珠菌特征,双相型单细胞酵母菌在人体中无症状时为酵母型，呈圆形或椭圆形在侵犯黏膜组织致病时，常表现为菌丝型，为长条型的假菌丝 热带念珠菌致病力与白色念珠菌相当或稍强,FEMS Microbiol Rev 2012,36:288305,内 容,重视ICU的ICIICI的流行病学特征重症患者ICI的危险因素ICI的治疗时机和治疗药物选择,死亡率与抗真菌治疗起始时间的关系,抗真菌治疗起始
17、时间,死亡率,Garey et al. CID 2006; 43: 25-31.,延迟治疗影响病人预后,P=.0009,76 %,22 %,72 %,7 %,21 %,2 %,1,655 pts409 treated (24.7%),1,107 pts224 treated(20.2%),EPCAN. IC: 5.5%,CAVA I. IC: 5.2%,Fungal infections in Spanish ICUs Antifungal therapy,253 pts (SAC)80 treated(32.0%),CAVA II. IC: 12.2%,11 %,53 %,36%,Leon
18、C, et al. EJCMID 2009Leon C, et al. CCM 2009,SAC: Severe Abdominal Condition,Targeted,Empirical,Prophylaxis,Antifungal Therapy,Prophylaxis：16（5.2%）Triazoles 15; caspofungin2; others 1,Haibo Qiu, on behalf of the China-SCAN Team, J Antimicrob Chemother, 2013,Initial Treatment,Haibo Qiu, on behalf of
19、the China-SCAN Team, J Antimicrob Chemother, 2013,抗真菌治疗药物的调整,调整用药的比例：132 例（49.3%）其中：调整1次：68 例；调整2次：33 例；调整3次：31例第一次调整用药的依据：菌检或药敏报告 33% 病情发展，治疗效果不佳 27%原经验性治疗，现确诊 15%治疗有效，病情改善 9%按说明书调整 4%不良反应3%,治疗IFI医师最常选择的药物,Mycoses, 2005, 49:226231,RetrospectiveIn 4 Teaching Hosp225 cases2411 Patient-days,美国,起始抗真菌治疗
20、方案,起始抗真菌治疗用药方案单药 ：264( 98.5%) ；2药联合 ：4 ( 1.5%) 起始抗真菌治疗用药种类：氟康唑 ( 37.7%)，卡泊芬净 ( 23.9%) ，伏立康唑 ( 18.3%) ，米卡芬净 (8.6%) ，伊曲康唑( 8.2%)，两性霉素B (1.9%) 氟康唑+卡泊芬净：2例， 氟康唑+伊曲康唑 ：1 例， 两性霉素B+卡泊芬净 1例 起始抗真菌治疗方案选择依据：疾病严重程度：根据 APACHE评分 60.1%脏器功能：根据SOFA评分 44% 安全性：避免使用肾毒性 39.6% 、根据血肌酐35.4%、根据肌酐清除率 10.4% 避免药物相互作用：30.2% 避免耐
21、药：近期使用唑类药物 4.5%、近期检出耐药菌株 1.1%其他：40%,Regional variations in antifungal agents used,Crit Care Med 2011; 39:665 670,Infection (2013) 41:645653,Antifungal agents,2009IDSA：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症,2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症,2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症,可选治疗：两性霉素B的使用推荐,如果对其他抗真菌药物不耐受或无其他抗真菌药物可以选择两性霉素B脱氧胆酸盐(AmB-d) 0.51.0 m
22、g/kg/d或脂质体两性霉素B (LFAmB) 35 mg/kg/d (A-I)分离株对氟康唑敏感（如白色念珠菌）以及病情临床稳定的患者建议从AmB-d或LFAmB转换为氟康唑 (A-I),可选治疗：伏立康唑的使用推荐,400 mg (6 mg/kg)，2次/d，共2剂；随后200 mg (3mg/kg) ，2次/d， 治疗念珠菌血症有效 (A-I)但是与氟康唑相比优势很小推荐作为1)克柔念珠菌或2)伏立康唑敏感的光滑念珠菌病例的降阶梯口服治疗(BIII),Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 5): 112,26 experts from 13 Eur
23、opean countries,Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 5): 112,Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 5): 112,2012欧洲临床微生物与感染性疾病学会（ESCMID）指南,Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7): 1-77,*If C. parapsilosis is identified, step-down to fluconazole may occur earlier.,总 结,ICU患者是IFI的高发人群，其IFI的发病率呈明显上升态势流行病学逐步发生改变ICU患者IFI的诊治现状：低确诊率和抗真菌治疗时机过晚ICU患者IFI诊治的当务之急，即应尽早启动经验性治疗循证验证与指南的改变,-68-,谢 谢！,
