1、2014.4.20,ICU中的心衰问题,山东省中医院 ICU 孔立,2,目 录,心衰的定义 心衰指南的变迁ICU中的心衰问题ICU中心衰的诊断和鉴别诊断ICU中心衰的治疗ICU中心衰稳定期的治疗/2014心衰指南ICU中心衰中医的观点,3,心衰的定义,心衰的定义是指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩或(和)舒张功能障碍，使心排血量绝对或相对低于全身组织代谢需要的综合征。临床上可出现肺及体循环淤血的症状及体征。心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。 -中国心力衰竭治疗
2、指南2014,4,急性心衰,在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰是指突发的心衰症状和/或体征的加重和恶化 -中国心力衰竭治疗指南2014,5,心力衰竭各期的相互转换,A期各种器质性心脏病,C期,B期慢性心力衰竭,D期重症心力衰竭,D期急性心力衰竭,前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(C)和难治性终末期心衰(D)4个阶段,6,心衰指南的变迁,2007年 中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2010年 中国急性心力衰竭诊断治疗指南2013年 ACCF/A
3、HA Guideline for the Management of Heart Failure2014年 中国心力衰竭诊断与治疗指南,7,依据左心室射血分数( LVEF) 分类,心衰可分为LVEF降低的心衰(HF-REF)和LVEF保留 的心衰(HF-PEF)。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰， 而HF-PEF指舒张性心衰。,heart failure with reduced left ventricular ejection fraction， HF-REFheart failure with preserved left ventricular ejection frac
4、tion. HF-PEF,8,ESC 2012急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南,9,ICU中的心衰问题：病因,一、基本病因1、原发性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病2、心脏负荷过重压力负荷(后负荷)过重容量负荷(前负荷)过重,二、诱因感染心律失常血容量增加过度体力劳动 或情绪激动治疗不当原有心脏病加重或并发 其他疾病,10,ICU中不同基础疾病引起的急性心衰,一、缺血性心脏病所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、非心脏手术围术期发生的急性心衰五、急性重症心肌炎所致的急性心衰六、MODS/Sepsis所致的急性心衰,11,罗马尼亚急性心脏衰竭综合
5、征（ro-ahfs）前瞻性注册研究,入选3224例患者需住ICU病人10.7%ICU收治的病人67%有缺血的原因ICU患者更多的出现低收缩压和脉压与肾功能异常需要机械通气患者占32.7%需要血管活性药物患者：56.7%,Journal Of Cardiovascular Medicine (Hagerstown, Md.) 2014 Apr 3.,12,ICU中的心衰原发病和冠脉供血问题ICU中的心衰治疗是牺牲心脏，还是保护心脏牺牲组织灌注ICU中的心衰治疗的药物有何偏向：正性肌力药物、吗啡ICU中的心衰和各种综合征,13,ICU中心衰患者的预后,ICU中的心衰是MODS的一个方面，预后不仅取
6、决于心脏，ICU中的心衰是影响患者预后重要方面，有时是根本、关键方面;其他脏器的衰竭可能都是心脏衰竭的 长期作用的结果。ICU中的心衰预后可能很好,随着MODS的回复心脏回复到原有状态。,14,综述：危重病患者的心室舒张异常 (HF-PEF),急性肺水肿一半患者射血分数是正常的。在ICU心源性肺水肿和呼吸衰竭患者中，左室舒张功能障碍占的比例越来越大。左室舒张功能障碍是经常导致患者拔管失败，会引发肺水肿。左室舒张功能障碍的诊断依赖于多普勒超声心动图。脓毒症、心肌缺血可引起左室舒张功能障碍，可能是可逆的。,Curr Opin Crit Care. 2013 Jun; Vol. 19 (3), pp
7、. 242-9.,Curr Opin Crit Care,15,脓毒症心肌功能障碍（sepsis- induced myocardial dysfunction，SIMD),大约有4050的脓毒症患者会合并心脏功能不全，其中出现严重心功能衰竭(心衰)者约71。迄今为止，其发生机制尚无定论。细菌毒素、细胞因子等通过不同途径造成心肌灌注不足、心肌能量代谢障碍以及心肌细胞凋亡等被认为是脓毒症导致心脏损伤的重要机制2。,16,脓毒症心肌功能障碍,脓毒症可引起心肌功能抑制，即收缩功能损害, 以心脏扩大、射血分数下降、对容量负荷收缩反应差、收缩峰值压力/ 收缩末期容积比值下降为特征。细胞冬眠机制：脓毒症器
8、官功能障碍程度与组织学所见不一致，心脏、肾脏、肝脏和肺脏细胞死亡相对较少，提示脓毒症时的多器官功能障碍可用细胞冬眠或细胞顿抑来解释。,Vincent J L. Hem odynamic support in septic shockJ . Intensive Care Med, 2001, 27: S 80 S 92.,17,2012脓毒症指南：脓毒症心肌功能障碍,以下提示存在心肌功能障碍：心脏充盈压升高并低心输出量已达到充分血容量和足够平均动脉压时仍有低灌注征象建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺；或已使用缩血管药时加用多巴酚丁胺,18,鉴别诊断,支气管哮喘和心源性哮喘急性大块肺栓塞肺炎
9、AECOPDARDS非心源性休克,19,积极推荐应用心衰生物学标志物BNPNTproBNP,1、心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难的鉴别。 2、新指南在急性心衰评估上，以NT-proBNP300pgml和BNP100pgml为排除急性心衰的切点。 3、血浆BNPNT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高，因此不应单纯依靠BNPNT-proBNP，临床评估还是主要的。4、晚期心衰、肥胖及HF-PEF存在假性异常,20,心衰的鉴别诊断在ICU中的手段,PICCO血流动力学监测,床旁B超,21,USCOM无创心排监测,22,重症心力衰竭的药物治疗,利尿剂血
10、管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)受体阻滞剂地高辛及西地兰螺内酯ARB常用血管活性药物注意多脏器保护,23,美国ICU心衰患者情况,ICU接受机械通气的比例为6%；无创正压通气，8%与19%；血管加压素，9%与16%；血管扩张剂，6%与12%。,Circulation Circulation 2013 Feb 26; Vol. 127 (8), pp. 923-9.,24,ICU中心衰的药物治疗MODS/Sepsis 心肌功能障碍,正性肌力药物 (1)应用指征和作用机制：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压(85 mmHg)或CO降低伴循环淤血患者。 (2)药物种类和用法：多巴胺（a类，C级
11、）：一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。 多巴酚丁胺（a类，C级）：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。对于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险。常见不良反应有心律失常、心动过速。,25,应用多巴酚丁胺后心功能明显改善,26,ICU中心衰的非药物治疗,高容量负荷导致的心衰-血液净化治疗 适应证 ：出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗（a类，B级）：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症(血钠500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益，但并非常规手段。,27,ICU中心衰的非药物治疗,主动脉内球囊反搏(IA
12、BP)：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量。适应证（I类，B级）： AMI或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物纠正； 伴血液动力学障碍的严重冠心病（如AMI伴机械并发症）； 心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿 作为左心室辅助装置( LVAD)或心脏移植前的过渡治疗。对其他原因的心原性休克是否有益尚无证据。,28,ICU中心衰的非药物治疗,机械通气指征为心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并I型或型呼吸衰竭。无创呼吸机辅助通气（a类，B级）：推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率20次/min，能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压 85 m
13、mHg的患者。近期一项研究表明，无论哪种模式，都不能降低患者的死亡风险或气管内插管的概率。气道插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。,29,ICU中心衰的非药物治疗,心室机械辅助装置（a类，B级）：急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。此类装置有体外模式人工肺氧合器( ECMO)、心室辅助泵（如可置人式电动左心辅助泵、全人工心脏）。,30,急性左心衰稳定后的后续处理,急性左心衰患者在纠正了异常的血流动力学状态和病情稳定后，即应转入进一步的后续治疗，主要根据预后评估、有无基础心血
14、管疾病和有无心衰这三方面的情况确定治疗策略，并做好随访和患者教育工作。,31,近年来心衰治疗有较大进步，心衰的治疗策略 -也发生了根本性的变化,传统的心力衰竭常规治疗：强心、利尿、扩血管,治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，抑制心肌重构,中国慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007,32,神经体液的代偿机制,心肌细胞死亡,心肌细胞死亡,心力衰竭,心排出量,交感神经兴奋性增强肾素-血管紧张素系统激活,血管,心脏,胞浆Ca2+,心肌松弛性降低,心律失常猝死,变力效应,心肌能量消耗增加,后负荷,心肌能量消耗增加,血管收缩,+,+,33,心力衰竭：治疗模式的转变,收缩力下降和泵功能障碍治疗使用正性肌
15、力药物促进心肌收缩使用血管扩张药物减轻心脏负荷常规药物利尿剂洋地黄,心肌进行性重构、心功能受损 治疗使用神经内分泌阻滞剂预防进展ACE抑制剂、醛固酮拮抗剂受体阻滞剂、ARBs常规药物利尿剂洋地黄新兴治疗植入式心脏复律除颤器(ICDs)心脏再同步化治疗(CRT)左室辅助装置(LVADs)、泵,血液动力学模式,神经内分泌模式,34,34,2014中国心力衰竭诊断和治疗指南公布,35,2014主要修订内容,1.醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHA-级)的心衰患者2. 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定3. 增加了急性心衰的内容4.心脏再同步化治疗(CRT)适用人群扩大至NYHA级心衰患
16、者5. 推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果6. 慢性心衰类型名称和诊断标准的修订7. 提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性,36,推荐：可改善预后的药物,适用于所有慢性收缩性心衰、 心功能-级 1. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (，A) 2. 受体阻滞剂（，A） 3. 醛固酮拮抗剂(，A) 4. 血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (，A) 5. 伊伐布雷定 用来降低因心衰再住院率(a，B) 替代用于不能耐受阻滞剂的患者(b，C),37,推荐：可改善症状的药物,应用于所有慢性收缩性心衰、 心功能-级1.利尿剂(, C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响，
17、并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者 2. 地高辛 (a，B),38,BNP和NT-pro BNP的新运用,诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP水平降幅30% -治疗有效的标准,38,急性心衰的排除标准： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除标准： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml,39,BNP指导下的心衰治疗降低死亡率,BNP指导下慢性心衰治疗的多个随机对照试验（RCT）的荟萃分析显示： BNP指导下的心衰治疗降
18、低全因死亡率、心衰再住院率，尤其是对于70岁或较高BNP的患者。,Heart, Lung Vol. 22 (10), pp. 852-60.,40,慢性心衰的治疗目标和推荐药物,治疗目标 改善症状: 防止和延缓心室重构减少住院改善生存率,*以前关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的,推荐药物治疗,心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）,ACEI/ARB,受体阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,41,实施慢性HF-REF新流程的具体建议,ACEI和受体阻滞剂开始应用的时间ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题尽早形成“金三角”,避免
19、发生低血压、高血钾症、肾功能损害,41,两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，,过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。,42,慢性心力衰竭的治疗新进展限钠，限水的观念更新,限钠：稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后心功能III-IV级患者有益。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入2g/d。限水：严重低钠血症（血钠130mmol/L)，液体摄入量应2Ld。轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。,43,慢性心力衰竭的治疗新进展-伊伐布雷定,If 电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子
20、流, 它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率, 控制着连续动作电位的间隔 。伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If 电流，降低窦房结节律, 由此减慢心率 。,43,特异性心脏起搏电流( If )抑制剂,IK、If、ICaL、ICaT,44,伊伐布雷定在标准治疗基础上进一步改善心衰患者预后,0 mV,-40 mV,-70 mV,Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.,45,0 mV,-40 mV,-70 mV,Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.,伊伐布雷定显著提高心衰患者生活质量,46,慢性心力衰竭的治疗新进展,窦房
21、结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征,窦性心律的HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量心率仍然 70 次/ 分持续有症状（NYHA -级）可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）,应用方法 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日 根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分,47,提出了重要新理念和新方案,1.更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径， 提出心衰标准治疗的金三角慨念2.提出了实施治疗步骤和路径的具体建议3.降低心率可能成为心衰和心血管病未來治 疗的新靶标4.中药治疗心衰的研究得到重视,
22、一项以生物标记物为替代终点的多中心、随机、安慰剂对照的研究表明在标准和优化抗心衰治疗基础上联合应用该中药，可显著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。,-中国心力衰竭治疗指南2014,48,中医对心衰的认识,49,心衰历代认识内径,治水三法 ：开鬼门 ：宣肺发汗麻黄强心 洁净腑：利尿 减少血容量 去苑陈错：活血化瘀-扩血管，改善血流,50,心衰中医的理论,开鬼门：发汗。腰以上当发汗 洁净腑：利尿。腰一下水肿强心利尿宣肺利尿健脾利尿温肾利尿,51,心衰中医病机,气虚、阳虚、血瘀是心衰中医辨证的纲领。治疗上均认为益气温阳、活血利水是心衰的重要治则，同时需要兼顾养阴。以补虚扶正为本，祛除实邪为辅，
23、补虚重在益气温阳，驱邪重在活血化瘀，化痰利水。,52,气血理论应用研究心功能,根据Meta分析的结果显示:与常规治疗相比,加用益气活血中药可使CHF的临床总有效率提高,经治疗患者LVEF明显升高。,益气活血中药治疗慢性心力衰竭随机对照试验的系统评价.中西医结合研究.2010年10月第2卷第5期,53,治疗思路,扶正： 补心阳、助心气、温肾阳 中药扶正的特点。祛邪： 利水、活血、化痰，开鬼门、洁净腑扶正祛邪： 重要的治疗原则。,54,治疗心衰的中药,扶正的： 人参、黄芪、附子、麦冬、五味子 正性肌力药、特点，王佐辩证用西药祛邪的：（大部分西药） 活血的：当归、丹参、桃红等 化痰的：半夏、陈皮、茯
24、苓等 利水的：葶苈子、车前子、泽泻、大腹皮,55,治疗心衰的中成药,扶正的： 参附、生脉、参麦注射液，万年青祛邪的：（大部分西药） 活血的：丹参类，三七类，当归红花类 化痰的：银杏制剂 利水的：？,56,方剂,生脉散参附汤真武汤四逆汤五苓散葶苈大枣泻肺汤活血的血府逐瘀汤等,57,心衰需要个体化治疗,心衰的病因不同引起心衰的诱因不同心衰的症状不同治疗心衰的经验不同,58,中西医结合 PJCCPVD January2012,Vol,20 NO.1 慢性心力衰竭不同原发病与中医证型特点分析 李大锋，赵金龙等。,59,不同原发病与中医证型,不同原发病中医证型比较冠心病组中气虚血瘀证、心脾肾阳虚水泛兼血
25、瘀证最多，高血压病组气虚血瘀证比例最大，风心病组心脾肾阳虚水泛兼血瘀证最多，肺心病组心肺气虚证为多，心肌病组以心脾阳虚兼血瘀水停证为多，老年瓣膜病组以气虚血瘀证为多,60,中西医结合 PJCCPVD January2012,Vol,20 NO.1 慢性心力衰竭不同原发病与中医证型特点分析 李大锋，赵金龙等。,61,中药干预时机,早期干预不同时期选择不同制剂： 早期中药汤剂为主，注射剂为辅。或并重不同时期选择不同剂量 早期、症状轻时选择小剂量，病情重时大 剂量（附子、人参、山萸肉及注射剂）稳定后积极用中药善后,62,我们的经验,心衰的病机是心气阴不足，方用生脉散，特点是重用麦冬加活血利水当归，葶苈大枣泻肺汤加大腹皮行气利水，利胸腹之水。红参，麦冬，五味子，当归，车前子，葶苈子，大腹皮。安全、有效,63,总 结,ICU中的心衰问题是普遍存在的，是MODS的一部分，具有特殊性ICU中心衰的诊断和鉴别诊断，手段是丰富的。可以灵活选择ICU中心衰的治疗具有其特点，2014心衰指南指导ICU中心衰的诊治ICU中心衰中医的观点以上有一部分是个人观点，仅供参考,64,
