1、2019/7/13,1,SIRS和MODS诊治进展,中山大学附属第一医院呼吸内科谢灿茂,2019/7/13,2,定义,多器官衰竭 （MOF） 是疾病发展的最后阶段。在此之前，多经历应激反应系统性炎症反应综合征脓毒综合征多器官功能障碍综合征 多器官衰竭,2019/7/13,3,应激反应,SIRS,脓毒综合征,MODS,MOF,定义,2019/7/13,4,概念,多器官功能衰竭(MOF)：某种危重病症诱发的序贯性发生 2个或以上的器官或系统功能衰竭发病24小时内死亡者，不是MOF慢性疾病或濒死的患者必然发生多个器官衰竭，不是MOF原有慢性器官功能不全，因感染、手术等恶化，发生2个以上器官衰竭,20
2、19/7/13,5,概述,69年Skillman描述外科多器官衰竭73年Tilney称为序贯性系统衰竭77年Eiseman首先提出多器官衰竭（MOF)91年ATS和AES统一称为多器官功能障碍综合征（MODS）衰竭是静态概念，危及生命，不能反映疾病发展过程,2019/7/13,6,概述,MODS指某些器官功能发生变化，不能有效维持内环境稳定的一种病理生理状态是一种不明显的化学性衰竭，可进展到临床上明显的、完全的功能衰竭MOF评价标准难界定MODS可早期发现，早期干预MOF是MODS的终末期表现,2019/7/13,7,定义,应激（stress)系统性炎症反应综合征（systemic infla
3、mmatory response syndrome, SIRS)脓毒症（sepsis）急性呼吸窘迫综合征（acute respirotary distress syndrome, ARDS)多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）多器官衰竭（multiple organ failure）,2019/7/13,8,应 激,应激反应的概念指机体对如手术、创伤等炎症刺激的特征性反应，其重要性在于促进机体生存与恢复没有应激，机体失去了对外来刺激的反应能力,2019/7/13,9,应激,神经-内分泌-激素的协调反应将底物（substrat
4、e）输送到身体最重要的器官-心和大脑。其过程伴有血管收缩、液体储留及细胞内水分向血管的转移在休克的最初阶段恢复之后，会出现高代谢状态,2019/7/13,10,应 激,损伤组织的修复白细胞是这一修复过程的首要效应子为支持白细胞的聚集，底物被转运出来，存储的葡萄糖被迅速分解因白细胞是专性的葡萄糖使用者，骨骼肌和平滑肌分解以提供肝糖元异生的前体物质另外，氨基酸被用来合成结构蛋白和酶支持肝、心脏及其他器官活动的能量来自脂肪和氨基酸,2019/7/13,11,应 激,为使葡萄糖输送到无血管供应的损伤组织，损伤组织出现毛细血管募集和渗漏细胞外间质，特别是血管外基质中的液体量显著增加血管扩张伴随着心输出量
5、的增加，这样更有利于底物的分布,2019/7/13,12,系统性炎症反应综合征 (SIRS),由以下各种因素引起的系统性炎症反应： 感染、胰腺炎、局部缺血、多发创伤及组织损伤、失血性休克、免疫介导的器官损害、外源性炎症介质如肿瘤坏死因子的使用，等等。当具以下两条或以上标准时诊断成立：体温 38C或 90次/min呼吸频率 20次/min或PaCO2 12.0 109/L或 10%。 敏感性高，特异性低,2019/7/13,13,SIRS及其他相关概念定义,菌血症（bacteremia） 细菌出现在血循环中败血症（septicemia）细菌在血循环中生长繁殖所引起的全身性疾病（Bone等认为此概
6、念易引起混淆，建议不予采用）脓毒症（sepsis） 由感染引起的SIRS毒血症（toxiemia）大量毒素而非病原体进入血液循环，引起剧烈的全身反应,2019/7/13,14,脓毒症的亚分类,脓毒症： 对感染的系统性炎症反应综合征严重脓毒症： 脓毒症伴有器官功能不全，低灌注或低血压(包括乳酸性酸中毒，少尿，神志改变)脓毒性休克： 尽管充足的液体输注仍有脓毒性低血压，如须使用加压药或血管收缩药以维持正常血压或灌注，则患者处于脓毒性休克脓毒性低血压：在无其他低血压的原因时收缩压40 mmHg,2019/7/13,15,真菌,病毒,寄生虫,血源性感染,菌血症,败血症,其他,SIRS,其他,创伤,烧伤
7、,胰腺炎,系统性炎症反应综合征与感染、非感染的关系,2019/7/13,16,SIRS与MODS关系,尽管SIRS/脓毒症可能伴有低血压、乳酸性酸中毒、急性肺损伤或少尿，但不存在明确的器官功能障碍当出现器官功能异常时，则称为多器官功能障碍综合征(MODS),2019/7/13,17,MODS,感染,非感染,SIRS,MOF,应激,2019/7/13,18,MODS定义,患急性疾病患者的某些器官功能发生变化，不能有效地维持内环境的稳定的一种病理生理状态,2019/7/13,19,MODS,根据病因的不同，MODS可分成原发性和继发性两大类：原发性系病因直接作用的结果，早期即可出现，与广泛组织损害
8、、缺氧、缺血- 再灌注综合征有关继发性系宿主炎症反应所致，与SIRS的发生发展有一定的相关性,2019/7/13,20,MODS,原发性,继发性,病因直接作用早期出现广泛组织损害、 缺氧、缺血-再灌 注综合征,宿主炎症反应与SIRS的发生发 展相关,2019/7/13,21,新 观 点,SIRS/MODS在一段时期内被认为反映一种潜在的感染源，这种观点已不再被认为是正确的SIRS/MODS要求有持续的炎症源，但这不一定由微生物所致宿主在炎症过程中的作用，以往曾认为宿主只是脓毒症过程中无辜的旁观者现已明确患者，特别是其免疫系统，是SIRS/ MODS中重要且活跃的参与者,2019/7/13,22
9、,SIRS/MODS的临床模式,SIRS/MODS有两种界线清楚的形式肺的疾病远离肺的病灶无论任何一种形式，ALI或ARDS的发展具有十分重要的意义,2019/7/13,23,临床模式 1,在几乎所有的MODS中，ARDS是最早的临床表现在SIRS/MODS这种更普遍的形式中，肺的损伤是显著的，且经常持续到末期阶段，仍是唯一受累的器官需着重指出的是，这一类型的MODS患者的病史大多数以一种肺部疾患为主要表现（如肺炎、吸入性炎症、肺挫伤、溺水濒死状态、慢性阻塞性肺病恶化、肺出血、肺血管栓塞），但也可发生在烧伤、创伤或手术之后，随病程发展而符合ARDS的诊断标准,2019/7/13,24,临床模式
10、1,肺功能障碍经常伴有脑病和轻度的凝血异常，一般会持续约2到3周在这一阶段，患者可能开始恢复或进展为其他器官系统的急性功能障碍，这些器官主要是肝、肾或心血管末期患者绝大部分不能存活SIRS/MODS的最初肺异常在诊断上是有用的，出现肺损伤时必须十分重视，积极处理，防止疾病的发展，提高治疗的成功率,2019/7/13,25,临床模式 2,SIRS/MODS的第二种形式的诊断更有争议尽管这种综合征其最早期表现仍是肺，但这类患者多数在远离肺之处有一激发病灶这一群体多有大的创伤（包括脑损伤）、腹腔内的脓毒症、严重的失血、胰腺炎、血管性意外如动脉瘤破裂或切开、及其他许多异常情况ALI和ARDS可早期出现
11、，但其他器官功能障碍很快发生,2019/7/13,26,临床模式 2,目前发现，肝是第二个最易受累的器官。实际上，如认为出血并凝血酶原时间延长是肝功异常而非血液系统异常，则在以肺为主要表现的MODS类型中，肝亦会出现功能障碍第三个易受累的器官则可以是胃肠道、心血管及肾。患者在几周内维持一种功能不全的代偿状态，然后可能是恢复或者进一步恶化而死亡,2019/7/13,27,临床模式2,危险人群的临床变化多样性使SIRS/ MODS的第二种类型的早期诊断很困难而且，大部分病人接受了某种手术，手术后会出现轻度的低氧血症和肺水的增加可以是正常的表现，因而易于漏诊早期的ARDS因此，临床上可能直到几种器官
12、功能障碍已明显时，SIRS/MODS才被诊断,2019/7/13,28,两种类型MODS发病机制,应激 3天急性肺损伤5-7天 5-7天 ARDS 器官功能障碍 (持续3周) 1. ARDS 2. 肝功能不全 3. 肾功能不全 40% 60% 4.胃肠功能不全 5. 心功能不全 6. 脑病 7.其他 (持续3周) 其他器官功能障碍 30% 70% 10% 50% 康复 死亡,2019/7/13,29,MODS的发病机制,严重感染,生化代谢障碍,体液介质,2019/7/13,30,MODS的发病机制,严重感染导致MODS的发生与器官的微循环障碍与微栓塞有关内毒素可能是微循环障碍的启动因素，引起多
13、米诺骨牌效应感染后免疫复合物在器官的沉积也可能起重要的作用,2019/7/13,31,MODS的发病机制,体液介质导致MODS的发生与严重组织损伤通过补体系统激活各种炎症介质释放，导致全身性自身破坏性炎症内皮细胞和细胞因子在MODS的发生发展中起重要的作用,2019/7/13,32,MODS的发病机制,生化代谢障碍在休克及感染的情况下，神经、内分泌系统被激活后释放大量的儿茶酚胺和其它激素使机体分解代谢亢进，能量消耗增加，细胞氧利用减少，线粒体功能障碍，使器官功能发生障碍,2019/7/13,33,MODS的发病机制,ARDS和MODS的关系目前尚不清楚，有两种可能：MODS继发于ARDS，感染
14、是其启动因素和推动因素两者同属于同一综合征比较倾向于第二种观点，认为ARDS和MODS可能存在共同的发病途径或机制,2019/7/13,34,MODS的发病机制,现有的证据说明脓毒症或其它急危重疾病时的MODS是由于激活的炎症细胞和大量的体液介质引起广泛的器官损害有关MODS病因学的理论都应该考虑在这些疾病所发生的全身气体交换异常，并且表现为氧耗量（VO2）和氧输送量（DO2）关系的异常,2019/7/13,35,A,B,C,100,200,400 800 1200,DO2 (ml/min/m2),VO2 (ml/min),正常,400 800 1200,100,200,300,VO2 (ml
15、/min),MODS,B,A,A,B,?,?,D,C,C,2019/7/13,36,病 因 ARDS,多种疾病可以产生ARDS，但胃酸吸入和败血症是产生ARDS最常见的的两种疾病胃酸可直接损伤肺泡上皮和肺的气腔。继发于胃内容物吸入的ARDS其死亡率可通过动脉血氧分压（PaO2)和肺泡氧分压（PAO2）的关系来预测，如PaO2:PAO2 0.5，死亡率14% 全身败血症主要损伤肺微循环的内皮，约60%败血症综合征的病人发生急性肺损伤，25%35%的这些病人发展成为ARDS。败血症引起ARDS的死亡率很高，约60%90%,2019/7/13,37,病 因 MODS,MODS的病因以严重感染最常见约
16、50%的MODS的原因是未能控制的严重感染手术后发生MODS的患者中，69%89%有败血症，原发感染灶多位于腹腔和肺部病原以G-杆菌多见，如大肠杆菌、假单胞菌属、克雷白杆菌、阴沟杆菌、产气杆菌等除细菌外，严重的病毒感染、寄生虫感染以及真菌感染也可发生MODS，如流行性出血热、重症肝炎、重症疟疾和真菌性心内膜炎等,2019/7/13,38,病 因 MODS （续）,约50%MODS无明显的感染灶主要有大量坏死或损伤组织刺激机体产生系统性炎症反应。主要有三大类：大面积烧伤、晚期肿瘤、胰腺炎、弥漫性血管内凝血、严重中毒等诱导SIRS，启动连锁反应，最后导致MODS严重创伤或大手术，由于出血、低血压、
17、休克，各脏器灌注减少，有氧代谢降低，细胞能量不足而使各器官功能不全某些医源性因素如过量输液、大量输库存血、抗生素使用不当、内镜检查造成胃肠道穿孔、电解质失衡和氧中毒等均可诱发或加重器官衰竭,2019/7/13,39,病理学改变,ARDS合并MODS时其它器官的病理变化研究不多心脏的组织学损害不肯定，一般认为在MODS时没有心脏的形态学改变肝脏见淤血，肝窦扩张；肝细胞变性坏死，均位于小叶中央肾脏损害主要是急性肾小管坏死和肾髓质淤血消化道病变为急性糜烂性胃炎和应激性溃疡，多见于胃的近端，亦见于胃、十二指肠任何部位，偶尔发生于食道中枢神经系统改变仅见个别报道，可见苍白球神经细胞明显空泡变性,2019
18、/7/13,40,病理生理改变 ARDS,高通透性肺水肿 - 蛋白性肺泡水肿肺顺应性降低 - 呼吸功明显增加弥散能力降低 - PaO2下降J 感受器受刺激 - 呼吸浅促肺水肿压迫气道、血管 - 阻力增加灶性肺不张-肺水肿、表面活性物质降低FRC降低 - 顺应性减少，呼吸功增加间质静水压降低 - 加重肺水肿危害：右向左分流、PaO2降低,2019/7/13,41,病理生理改变,微血管血栓形成与栓塞肺循环阻力增大，右心负担加重VD/VT增大，肺泡通气量减少提高通气量才能使PaO2升高加重V/Q失衡,2019/7/13,42,器官功能障碍一些普遍使用的标准,2019/7/13,43,诊 断 MODS
19、分级评定,分级评定利于治疗和评定预后Marshall提出的多器官功能障碍评分标准总分为24分，包括6个器官系统（呼吸、心脏、肾、肝、血液、神经系统），每个系统按轻重程度分成04分0分表示功能正常，4分为显著功能损害各系统合计得分越高，MODS的死亡率就越高912分，25%患者死亡1316分，50%死亡1720分，75%死亡 20分，100%死亡,2019/7/13,44,诊 断 MODS分级评定,国内有学者把MODS病情严重程度分成三级1级：APACHE III 评分20分，病情较重2级：APACHE III 评分20 50分，病情严重3级：APACHE III 评分50，病情危重血清酮体比值
20、（AKBR）与APACHE III 评分明显负相关，能更早期、直接、准确的反映肝脏细胞线粒体的受损程度和能量代谢状态，与PaO2一起可作为评估MODS病情严重程度及预后的一个指标,2019/7/13,45,诊断（1992年美-欧标准）,急性起病氧合障碍：PaO2/FiO2 300，不管PEEP 水平多少X 线正位胸片示双肺渗出肺动脉楔压 18 mmHg或无左心房压升 高的临床表现符合者为ALI， PaO2/FiO2 50 60%，PaO2仍低于 8 kPa，氧疗提高FiO2不能改善低 氧血症或PaCO2升高者，应尽早开 始机械通气 早期应用似不能降低死亡率,机械通气,2019/7/13,67,
21、基本原则1. 大部份ALI和ARDS病程自限，采取经 鼻或经口插管，避免气管切开2. 通气开始时先用纯氧，快速缓解缺氧 还可得到FiO2 1.0时的PaO2和P(A-a)O2 估计病情的严重程度3. 尽早应用镇静剂、肌松剂，打断自主 呼吸，才能达到自主呼吸和机械通气同 步，降低呼吸功和改善氧合 亚冬眠疗法,2019/7/13,68,4. 开始治疗时用容量切换通气，用辅助/控制 通气模式；或压力限制通气，安全、易耐 受，PAP低，肺顺应性改善快；或SIMV, MAP低于A/C模式，对血流动力学影响 少，气压伤少5. 首先使用下列参数：FiO2 1.0，VT 6 10 ml/kg，PEEP 0.9
22、预防气道压升高(PAP 40 45 cm H2O)预防氧中毒的发生,2019/7/13,69,临床应用常用的通气方式呼气末正压通气（PEEP）作用：a.呼气时气道及肺泡压力增高，保持肺扩张 使FRC恢复，有利于肺泡内氧压保持稳定， 改善气体交换；b. FRC恢复，肺顺应性改善，呼吸功减少， 氧耗量下降；肺顺应性改善使胸内压下降， 增加回心血量。,2019/7/13,70,c. PEEP增加肺泡及间质压力减少毛细血管 液体外渗，对抗肺水肿的发生;肺泡压力 增高，在相同FiO2下PaO2较高d. 肺泡充气改善减轻V/Q失调，PaO2升高PEEP的不利影响a. PAP增高，产生气压伤b. 应用不当，
23、加重组织缺氧c. 加重水钠潴留 原因：CO减少 - 少尿 增加抗利尿激素分泌；心钠素减少，醛 固酮水平增加，加重水钠潴留,2019/7/13,71,PEEP应用方法低压开始，每次增加 3 5 cm H2O， 至最 佳 PEEP - 最大限度改善氧合功能又不减少 CO 或降低血压，达15 cm H2O PEEP目标SaO2 0.9FiO2 0.6PAP 1作用：吸气流速减低 PAP下降 改善肺泡通气 MAP升高 促进氧合 产生自体PEEP适应：PEEP 15 cm H2O而氧合不足 PEEP时PAP太高缺点：MAP升高使CO下降 需深度镇静、肌松剂 气道阻塞者加重气体在肺内潴留,2019/7/1
24、3,73,预防和避免机械通气肺损伤1. 提倡小潮气量，6 10 ml/kg2. 容许性高碳酸血症通气（PHV）理由：高PaCO2引起的低氧血症可给氧 机械低通气并不是通气衰竭加重 机械通气的呼酸无明显副作用 高通气引起肺损伤的加重方法：PEEP 最佳点 VT 4 7 ml/kg 通气频率 14 20次/min,2019/7/13,74,PHV时呼吸性酸中毒的处理a. 镇静患者，等待体内代偿，pH 7.25 不用处理b. 麻痹患者、降温、限制糖摄入减少CO2 产生c. 静注碳酸氢钠纠正酸中毒d. 气管内气体吹入法，洗出解剖死腔CO2e. 体外膜氧合、血管内氧合器 PHV可降低ARDS死亡率,20
25、19/7/13,75,其它,抗氧化剂：乙酰半胱氨酸血栓素合成抑制剂：酮康唑磷酸二脂酶抑制剂：PentoxifyllinePG E1抑制肺损伤过程中介质的释放：消炎痛、布洛芬、5-羧甲菲林、川弓嗪,2019/7/13,76,体外膜氧合（ECMO）,机械通气不能满足机体的氧合血液动力学基本正常有经济能力把血液引到体外，经氧合后再回输到体内降低呼吸机的频率、压力和潮气量,2019/7/13,77,2019/7/13,78,2019/7/13,79,2019/7/13,80,2019/7/13,81,干预环节 可能干预措施,感染初始灶 抗生素 内毒素 拮抗或清除剂直接细胞损伤,血清因子 细胞激活 补体和凝血 机制激活 中性粒细胞 单核细胞 蛋白酶 TNF 氧代谢产物 IL-1 花生四烯酸 IL-8 其它 内皮损伤 器官衰竭,抗凝、抗补体,抗介质抗蛋白酶抗氧化花生四烯酸抑制剂,器官支持,2019/7/13,82,预后,死亡率和年龄及衰竭时间长短相关，年龄越大和器官衰竭时间越长，恢复的希望越小 所谓致死性组合包括：呼吸衰竭与代谢衰竭并存；呼吸衰竭与肾功能衰竭并存；呼吸衰竭与心力衰竭并存,2019/7/13,83,谢谢！,
