1、胆系感染与胆石症,胆系感染与胆石症关系密切，炎症可促使结石形成，而结石梗阻又可发生炎症，二者往往合并存在。在中年、多产、 肥胖、女性（4F）常见。原发性结石，特别是肝内结石发病率高，我国南方农村更为常见。在胆囊结石方面，我国北方及西北则较南方为多见。另外，有的胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状。,一、概述与胆道解剖生理,(一) 肝 外 胆 道 解 剖,右肝管左肝管肝总管胆囊胆总管,（二）胆囊 呈梨形长7-9cm，宽2.5-3.5cm，其容积为3050ml，分为底、体、颈三部。底部游离，体部位于肝脏脏面胆囊床内，颈部呈囊状与胆囊管相连，称哈德门（Hartmann)氏袋，结石常嵌顿于此。
2、胆囊管长2-4cm，直径约0.3cm ，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特（Heister)氏瓣，有调节胆汁出入作用。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。胆囊动脉来自右肝动脉，静脉直接由胆囊床引流入肝内门静脉。,胆囊的位置与形态毗邻：上方为肝，下后方为十二指肠及横结肠，左为幽门，右为结肠右曲，前为腹前壁,胆囊管：长2.54cm，一端连于胆囊颈，另一端成锐角与肝总管汇合为胆总管。Heister瓣（作用及致病机理）,胆囊底：稍突出于肝下缘，其体表投影相当于右锁骨中线或腹直肌外缘与肋弓的交点，胆囊发炎时，该处可有压痛。胆囊体：位于底与颈之间，伸缩性较大。胆囊颈：弯曲且细，位置较深，起始部膨大，形
3、成Hartmann囊，胆囊结石多停留在此囊中。,（三）胆囊三角 由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角（Calot 三角），其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。,肝管、肝总管及胆总管肝管： 肝左，右管于肝门处汇合而成总管。肝总管： 下端与胆囊管汇合成胆总管 前方有时有肝右动脉或胆囊动脉通过。胆总管 ： 壁含大量弹性纤维组织。,胆总管的分段十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁段肝胰壶腹十二指肠乳头,Oddi括约肌胆总管括约肌胰管括约肌肝胰壶腹括约肌,（四）胆道系统的生理功能： 胆汁的生成： 在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁600-1000
4、ml 。,胆汁的分泌：胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。胆汁的代谢： 胆盐的回吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石。,胆囊的生理功能：浓缩贮存胆汁，排出胆汁:CCK是餐后胆囊收缩的主要刺激因子。分泌功能：胆囊积水时可出现“白胆汁”。胆管的生理功能：胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠。胆管有蠕动作用，胆囊被切除,胆总管将代偿扩张，以代替胆囊部分功能，而无特殊症状；当胆总管内压 (30cmH2O )时，则肝胆汁停止分
5、泌。,（一）胆囊炎： 1、急性胆囊炎：多好发于有结石的胆囊，亦可发生于胆管结石者、全身或胆道感染、胆道寄生虫病及创伤、休克等均可引起胆囊的急性化脓性感染。 2、慢性胆囊炎：90以上为结石引起，可能为梗阻因素、理化因素、感染因素、血管因素等引起，也可为急性胆囊炎演变而来，或起病即是慢性过程。,二、分类,3、结石性胆囊炎：全部病例皆为结石机械刺激与梗阻所引起的胆囊急、慢性炎症。有时结石并未引起临床症状，即所谓静止性结石，也包括在此类中。 4、非结石性胆囊炎：系指由于非结石的某些病因所引起的胆囊急、慢性感染，此类病例相对较少，治疗效果有时欠满意。,（二）胆石症:由于结石所在部位不同而命名有别。 1、
6、胆囊结石:多为胆囊的局部病理改变，指结石位于胆囊内而言。 2、胆管结石:指结石位于胆管系统内。胆囊结石下降至胆管内称为继发性胆管结石，实质是胆囊结石的并发症。 原发于胆管系统的色素性结石，胆囊内多不含结石，称为原发性胆管结石。,结石在肝内、外胆管中；亦可只在存在于肝内胆管，即是肝内胆管结石，为原发性胆管结石的特殊类型。由于结石的存在，常合并不同程度的胆管炎，就其程度而言，又有急性胆管炎和慢性胆管炎之分。,（一）胆囊炎的病因 1、梗阻因素：是由于胆囊管或胆囊颈的机械性阻塞，胆囊即膨胀，充满浓缩的胆汁，其中高浓度的胆盐即有强烈的致炎作用，形成早期化学性炎症，以后继发细菌感染，造成胆囊化脓性感染，以
7、结石造成者居多，较大结石不易完全梗阻，主要为机械刺激，呈现慢性炎症。有时胆囊管过长、扭曲、粘连压迫和纤维化等亦是不可忽视的梗阻因素。,三、病因,少数情况可能有蛔虫窜入胆管胆囊，除造成机械刺激外，随之带入致病菌，引起感染。也可因胆囊、Oddi括约肌功能障碍、运动功能失调等，引起胆道排空障碍、胆汁滞留，使胆囊受化学刺激和细菌感染成为可能。,2、感染因素：全身感染或局部病灶之病菌经血行、淋巴、胆道、肠道，或邻近器官炎症扩散等途径侵入，寄生虫的侵入及其带入的细菌等均是造成胆囊炎的重要原因。常见的致病菌主要为大肠杆菌，其他有链球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等，有时可有产气荚膜杆菌，形成气性
8、胆囊炎。,3、化学性因素：胆汁潴留于胆囊，高浓度的胆盐，或胰液返流进入胆囊，具有活性的胰酶，均可刺激胆囊壁发生明显炎症变化。 4、其他因素：如血管因素，由于严重创伤、烧伤、休克、多发骨折、大手术后等因血容量不足、血管痉挛，血流缓慢，使胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死，甚至穿孔；有时食物过敏、糖尿病、结节性动脉周围炎、恶性贫血等，均与胆囊炎发病有关。,（二）胆石形成原因： 迄今仍未完全明确，可能为一综合因素。 1、胆囊结石成因 （1）代谢因素：正常胆囊胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中。一般胆固醇与胆盐之比为120130之间，如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇量
9、增加，当其比例低于113以下时，胆固醇便沉淀析出，经聚合就形成较大结石。,如妊娠后期、老年者，血内胆固醇含量明显增高，故多次妊娠者与老年人易患此病。又如肝功受损者，胆酸分泌减少也易形成结石。先天性溶血病人，因长期大量红细胞破坏，可产生胆色素性结石。（2）胆系感染：大量文献记载，从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽胞杆菌、放线菌等，足见细菌感染在结石形成上有着重要作用。,细菌感染除引起胆囊炎外，其菌落、脱落上皮胞等可成为结石的核心，胆囊内炎性渗出物的蛋白成分，可成为结石的支架。（3）其他：如胆汁的瘀滞、胆汁pH过低、维生素A缺乏等，也都是结石形成的原因之一。,2、胆管结石成因（1）继发于
10、胆囊结石：胆囊结石下移至胆总管，称为继发性胆管结石。（2）原发性胆管结石：与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染、蛔虫感染有关。胆道感染时，游离胆红素与胆汁中钙离子结合成为胆红素钙，沉淀后即成为胆色素钙结石。胆管狭窄、胆汁滞留，胆色素及胆固醇沉淀形成结石。胆道的感染、梗阻在结石的形成中，互为因果，相互促进。,（一）胆囊的病理改变根据胆囊感染、梗阻程度和病程的不同阶段，可分为两种。 1、急性胆囊炎的病理变化：（1）单纯性胆囊炎：可见胆囊壁充血，粘膜水肿，上皮脱落，白细胞浸润，胆囊与周围并无粘连，解剖关系清楚，易于手术操作。属炎症早期，可吸收痊愈。（2）化脓性胆囊炎：胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚，表
11、面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症已,四、病理,波及胆囊各层，多量中性多核细胞浸润，有片状出血灶，粘膜发生溃疡，胆囊腔内充满脓液，并可随胆汁流入胆总管，引起Oddi括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。此时胆囊与周围粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，出血亦多。,（3）坏疽性胆囊炎：胆囊过分肿大，导致胆囊血运障碍，胆囊壁有散在出血、灶性坏死，小脓肿形成，或全层坏死，呈坏疽改变。（4）胆囊穿孔：在（3）的基础上，胆囊底或颈部出现穿孔，常在发病后三天发生，其发生率约612，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜
12、炎征象。此时手术甚为困难，不得不行胆囊造瘘术。,2、慢性胆囊炎的病理变化：常由急性胆囊炎发展而来，或起病即是慢性过程。经多次发作或长期慢性炎症，粘膜遭到破坏，呈息肉样改变，胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、肌纤维萎缩、胆囊功能丧失，严重者胆囊萎缩变小，胆囊腔缩小、或充满结石。常与周围组织器官致密粘连。若胆囊颈管为结石或炎性粘连压迫引起梗阻，胆汁潴留，胆色素被吸收，代之以胆囊所分泌的粘液，为无色透明的液体，称为“白胆汁” 。,（二）胆管的病理改变 1、急性胆管炎的病理变化：结石一旦阻塞胆（肝）总管，胆汁便瘀滞，胆道感染随之发生，胆道内压增高、胆管扩张，高压胆汁自毛细胆管中溢出、返流入血，引起梗
13、阻性黄疸。急性胆管炎时，胆管粘膜充血水肿，胆汁呈脓性，严重者管腔内积脓，管壁上有多数溃疡形成，可引起胆道出血。胆囊除少数病例萎缩外，多显著增大，,且有急性胆囊炎的改变。由于胆汁返流，感染向血流扩散，大量细菌及内毒素经肝血窦进入血循环，引起全身中毒反应、败血症和多器官损害等。2、慢性胆管炎的病理变化：急性期过后，胆管壁溃疡为疤痕修复，纤维组织增生，造成胆管瘢痕性环状狭窄。狭窄近端胆管更加扩张，管壁增厚，腔内充满色素性结石。严重者扩张的胆管宛如小肠。由于胆管壁缺乏平滑肌纤维，扩张后难,以恢复到正常管径。肝内胆管的改变也呈类似变化。长期梗阻性黄疸，肠道内缺乏胆盐，影响脂溶性维生素K等吸收，同时常有肝
14、脏功能受损，凝血酶原合成减少，常有凝血机制障碍，有出血倾向。（三）肝脏的病理变化：急性胆管炎时，胆管内脓性胆汁常处于相当高的压力下，易逆流于肝内毛细胆管，大量细菌及内毒素滞留于肝内，部分进入血流，造成肝脏感染，通常弥漫性增大、充血水肿，伴有不同程度的肝坏死，此种坏死可从小叶中心变,性到多发性肉眼可见的肝脓肿（即所谓胆源性肝脓肿）。肝严重受损者，可出现肝功能衰竭。慢性病例由于胆管结石引起的反复感染，以致胆管炎性狭窄、近端扩张、结石形成、肝脏瘀胆、灶性坏死、纤维组织增生，最终出现胆汁性肝硬化、乃至门脉高压症，甚至发生消化道出血、肝昏迷等。如病变累及一侧肝脏，则病侧萎缩，对侧代偿增生，肝脏呈不对称性
15、肿大。,（四）胆石的类型：按其所含成分可分为三类：1、胆固醇结石：含胆固醇为主，多呈椭圆形（单发）或多面形（多发者），表面平滑或稍呈结节状，淡灰色，质硬，剖面呈放射状线纹，X线平片上不显影。此种结石多在胆囊内。2、胆色素性结石：胆红素为主，多为泥沙样，质软而脆，为棕黑或棕红色。大小不等，X线平片上多不显影。多在肝内、外胆管中。,3、混合性结石：由胆固醇、胆色素和钙盐等间隔而成。外形不一，为多面形颗粒，表面光滑，边缘钝园，呈深绿或棕色，切面呈环层状。因含钙质较多，在X线平片上有时显影（即称阳性结石）。多在胆囊内亦可见于胆管中。,（一）症状1、急性期（1）急性胆囊炎腹痛：常因饮食不当、饱食或脂餐、
16、过劳或受寒、或某些精神因素所引起，多在夜间突然发作，上腹或右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区。常伴有恶心呕吐，病人坐卧不安、大汗淋漓，随着病情的发展，腹痛可呈,五、临床表现,持续或阵发性加剧，范围扩大，甚至呼吸、咳嗽，转动体位亦可使腹痛加重，说明炎症已波及到胆管周围和腹膜。绞痛时可诱发心绞痛，心电图也有相应改变，即所谓“胆心综合征”。全身表现早期可无发热，随之可有不同程度的发热，多在3839间，当有化脓性胆囊炎或并发胆管炎时，可出现寒战高热。严重者可出现中毒性休克。,消化道症状患者常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等，吐物多为胃内容物或胆汁。黄疸13病人因胆囊周围肝组织及
17、胆管炎、水肿或梗阻，可出现不同程度的黄疸。,（2）急性化脓性胆管炎 腹痛： 病人常为突发性右上腹、上腹胀痛或阵发性绞痛，有时放射至右背及右肩部，疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐。 寒战高热： 体温高达4041。是胆管内感染向上扩散，细菌和内毒素进入血流引起的中毒反应。,黄疸： 乃因结石梗阻、胆道内压力增高，胆汁自毛细胆管中溢出，进入肝血窦，胆红素在血中滞留的结果。一般在发病后1224小时出现。胆总管下端完全阻塞时，黄疸较深。当结石松动浮起或排出时，黄疸可减轻或消退，结石再次梗阻时，症状复现，所以病程中腹部绞痛和黄疸呈波动状态，这是本病特点。发病12天内，尿色深黄泡沫多，粪色浅或呈陶土色。上述腹痛、发
18、冷发热和,黄疸是胆总管结石并急性胆管炎的典型表现，称为复科氏（Charcot)三联征。（腹痛、寒战高热、黄疸） 若胆管梗阻及感染严重、梗阻不能及时解除，病情继续发展，很快恶化，中毒症状进一步加重，血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快、黄疸加深、嗜睡谵妄甚至昏迷等中枢神经系统症状。即在Charcot三联征基础上出现血压下降及精神异常，称为瑞罗茨（Reynolds)氏五联征。,它提示病情已发展为急性梗阻性化脓胆管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis）（AOSC)1961年由Glenn所命名，或谓重症急性胆管炎（Acute Cholangitis of Se
19、vere Type）（ACST),如治疗不及时，可在12天内，甚至数小时内因循环衰竭而死亡。若为肝内胆管炎者，同样可出现上述三联征等急性胆管炎表现，其腹痛特点为上腹持续胀痛，可放散至右肩背部，亦可放散至剑突下、下胸部，急性期胸背部有持续剧烈疼痛者，多有肝内胆管结石；一侧肝内胆管结石、阻塞者，可无黄疸或轻度黄疸，双侧肝内大胆管阻塞时，同样出现夏科氏三联征及ACST。,2、慢性期（发作间歇期） （1）慢性非结石性胆囊炎：其临床表现多不典型，平素多为右上腹或上腹不同程度的隐痛或刺痛，同时感到右肩胛下区疼痛，常伴有上腹饱胀、暖气、恶心呕吐等消化不良的症状，过多脂餐或劳累后症状加重。可间歇性发作，发作时
20、间不长。胆囊管有梗阻时，可出现绞痛，很少出现黄疸、发冷发烧，病变波及十二指肠时，可有十二指肠溃疡的表现。,（2）慢性结石性胆囊炎： 常见于中年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（231），多有反复发作或绞痛史，每于冬秋之交发作较频繁。平时可有右上腹隐痛、腹胀、暖气和厌油等消化不良症状，类似“胃病”，或右上腹、右季肋部持续隐痛，伴有胃肠道症状，右肩胛下区及右腰部牵扯痛，误为“肝炎”。有时出现脂餐后上腹饱胀、压迫感或隐痛。发作时可伴有发热，少有寒战或黄疸。较大结石有时长期无症状。,（3）慢性胆管炎与胆管结石： 其临床表现亦不典型，可无症状或类似慢性胆囊炎的征象。有反复发作上腹痛史，病程较长
21、，如为原发性胆管结石者，病史冗长，甚至可追朔到幼年时有腹痛和吐蛔虫史、或多次胆道手术史。如胆总管严重梗阻则黄疸持续，感染不重可无高热，如梗阻不完全，可无黄疸。慢性肝内胆管结石者，可能仅表现为长期反复发作的不规则性发冷发热、肝区隐痛不适、转氨酶不规则升高，临床上常误诊为“慢性肝炎”、“胆囊炎”等。,（二）体征：急性胆囊炎者（结石和非结石），因其炎症波及到胆囊周围和腹膜。表现局部腹膜刺激征，腹式呼吸减弱受限，右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张，或有反跳痛，以胆囊区较明显，有时约1312的病人可扪及肿大而有压痛的胆囊，墨菲（Murphy）氏征阳性，即在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深呼吸，至胆囊被触及时，病
22、人感到疼痛而停止呼吸。有反复发作史者可触摸不到胆囊，但常有肝大，,偶有脾大。如发生胆囊穿孔，可有弥漫性腹膜炎的体征。13患者出现轻度黄疸。慢性胆囊炎者（结石和非结石），体检时可无腹部阳性体征，或右上腹有轻度压痛，无肌紧张。如结石堵塞于胆囊颈部，可引起胆囊积液，右肋缘下可触及梨状胆囊包块，随呼吸上下移动，易误为右肾下垂。胆（肝）总管结石并急性胆管炎时，除有黄疸外，上腹剑突下或右上腹压痛、腹肌紧张较明显，肝肿大并有触痛，肝区叩击痛。,13的病人可触及肿大的胆囊、有压痛。如胆囊管汇合处近端梗阻、或胆囊原有病变，则摸不到胆囊。而慢性胆管炎胆管结石者，可有无黄疸，上腹、右上腹有深压痛、无肌紧张，如长期梗
23、阻，则可出现胆汁性肝硬化、门脉高压的体征、脾肿大。肝内胆管结石并发急性感染时的主要体征：无有黄疸、上腹剑突下压痛、可有肌紧张，患侧肝脏肿大、触痛、肝区叩击痛等。慢性期多无明确阳性体征。,（三）实验室检查 胆囊为胆石症急性发作期，白细胞总数和中性白细胞计数增高，与感染程度呈比例上升。当有胆（肝）总管或双侧肝管梗阻时，肝功能测定，显示有一定损害，呈现梗阻黄疸：黄疸指数、血清胆红素、一分钟胆红素、AKP、LDH、GT等均有升高，而转氨酶升高不显，一般在400以下，与胆红素升高不成比便，提示为梗阻性黄疸。,尿三胆仅胆红素阳性、尿胆元及尿胆素阴性，但肝功损害严重时均可阳性。尿中可见蛋白及颗粒管型等，显示
24、肾功损害。如出现ACST者血培养可为阳性。血尿淀粉酶测定可显示升高；血化学及血气分析，可显示不同程度的酸中毒指标。一侧肝管梗阻，黄疸指数与血清胆红素水平多正常，但AKP、LDH、GT往往升高。,（一）根据临床表现 典型、反复发作的胆道疾病史、诱因、右肩背部放散性痛和全身中毒症状、消化道症状或黄疸，再结合右上腹、剑突下腹膜刺激体征、瘀胆性肝肿大表现、再联系实验室或其他辅助检查结果，细致分析，即可作出急、慢性胆囊炎胆石症的诊断。,六、诊断,（二）X线检查1、腹部平片：胆囊结石中约1020为阳性结石可显示；急性胆囊炎时，可显示肿大的胆囊及其炎性包块的软组织影。2、口服法胆囊造影：急性胆囊炎不作此项检
25、查。口服碘番酸或碘阿酚酸片等，药物经肝随胆汁排出，进入胆囊浓缩后可显示胆囊阴影。一般需1012小时。正常者显影呈梨形。脂餐后30分钟内缩小为13或12。异常表现有显影浅淡或不显影；充盈缺损，诊断准确率达95。,3、静脉法胆道造影：对拟诊胆管结石、或胆囊炎胆囊结石不宜口服胆囊造影、肝功好、血清胆红素4mg、无碘过敏者可予进行。将50葡萄糖液与50胆影葡胺各20ml，静脉缓缓注入，不应15分钟。,一般注入后2060分钟X线片能清晰显示肝内主要肝管和肝外胆管。如肝功差，胆管显影的最高密度多向后推移到60120分钟。如显示胆管有扩张或狭窄、及密度不均匀的结石阴影，即有利于本病诊断。如胆管造影剂密度60
26、分钟后仍无逐渐变浅，而在120180分钟照片，影像更清晰，即谓“滞留密度增加征”，提示胆总管下端梗阻。,如果胆管显影良好，而胆囊不显示，则提示胆囊存在有急、慢性炎症或有结石或胆囊管梗阻。为本病提供了诊断依据。4、经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）：适于原因不明的梗阻性黄疸，拟诊胆道结石、狭窄及与其他胆管疾病鉴别。方法简便易行，勿需特殊设备，造影成功后图像清晰，可提供胆道内正确的解剖关系、病变部位、范围和性质，对本病的诊断及鉴别诊断有较大帮助。,但操作仍有一定盲目性，非梗阻性黄疸成功率为246（梗阻黄疸可达9298），是一种损伤性检查，可有胆汁性腹膜炎、内出血、胆管炎等并发症（其发生率细针穿刺者达1
27、434）。故宜在术前一日进行。,5、纤维内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）： 有凝血机制障碍者采用本法。用纤维十二指肠镜经十二指肠乳头插管，注入造影 剂，显示胆道系统及胰管。可清楚显示胆道病变（包括与本病有关的结石、胆管扩张与狭窄等），对诊断有较大意义。但有时对梗阻近段胆管显示不满意，且可激发胆道感染、以及肝炎传播等，因设备昂贵，尚未广泛普及。,6、术中胆道造影： 对术前胆道疾病未明确诊断者，术中经胆囊管插管或直接穿刺胆总管，注入浓度1520的造影剂30ml左右。即可获得较清楚的胆系影像，结合探查所见，便能全面了解肝胆情况，可降低胆道残余结石率。 7、CT检查： 准确率为517，但可显示胆管扩张
28、程度，证实胆道梗阻的存在及其部位。也能显示胆囊的大小阳性结石。,（三）十二指肠引流术：现已较少采用。 （四）B型超声波： 光团和声影是其诊断胆道结石的主要标志，能测胆囊的大小及其收缩功能，可判断胆管扩张及其梗阻部位。胆囊结石的准确率为9298%，对胆总管结石者为64%，对肝内胆管结石则为6468%，无结石者准确率达98100%。有1%假阳性、24%假阴性，故应注意结合临床，才能正确诊断。,（五）核素检查： 99mTcHIDA 扫描1小时内胆管显像，而胆囊不显像，支持胆囊炎。估计胆管各部的阻塞程度。此检查在有黄疸者仍可适用。（六）腹腔镜检查： 对急性胆囊炎的诊断有很大意义，同时还可作有关进一步检
29、查或治疗。,胆囊炎胆石症急性发作期其症状与体征易与胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性阑尾炎（尤高位者）、急性膜腹炎、胆道蛔虫病、右肾结石、黄疸肝炎及冠状动脉供血不全等相混淆，应仔细鉴别，多能区别。,七、鉴别诊断,急性发作期宜先非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断，酌情选用合理治疗方法，如病情严重、非手术治疗无效，应及时手术治疗。,八、治 疗,（一）非手术疗法 1、适应证：（1）初次发作的青年患者；（2）经非手术治疗症状迅速缓解者（3）临床症状不典型者；（4）发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非 手术治疗下症状有消退者。,2、针刺： 主要取穴为胆囊穴、阳陵泉、期门、足三里，辅以肝俞、胆俞。
30、中医中药治疗： 通过辩证施治，采用舒肝理气、利胆止痛，或清热利湿、通里攻下（常用药：柴胡、黄芩、半夏、木香、玉金、木通、桅子、菌陈、大黄等）。,慢性患者取中药治疗尤为适宜，但胆道排石汤或猪蹄加耳针等排石疗法对结石性胆囊炎效果差，且可引起急性化脓性胆管炎、缩窄性乳头炎等，故不宜推广使作，对胆管结石者排石治疗效果肯定。,常用胆道排石汤：主药为金钱草30g、广木香9g、枳壳9g、黄芩9g、大黄6g；再随症加减：高热、黄疸、中毒症状重者，加菌陈、柴胡、双花、桅子、地丁等；胸闷、腹痛、腹胀严重者加芍药、川栋、元胡、厚朴等；纳差者选用陈皮、砂仁、鸡内金、焦山楂、神曲、炒麦芽等；如恶心呕吐加生姜、半夏、竹茹
31、；腹痛剧烈加芒硝等。一般每日一剂，分二次服。,如施“总攻”疗法可隔日一次，每周23次，46次为一疗程，酌情进行46疗程。其原理是：先服胆道排石汤，使胆汁分泌增加，再注射吗啡或新期的明，使Oddi括约肌收缩，造成胆汁贮留、胆道内压升高，40分钟后给予硝酸异戊酯、硫酸镁、加针刺、电针、电极板等治疗，使Oddi括约肌开放,胆囊收缩，大量胆汁排出，同时胆管内结石亦随之排出。,此法适应于：胆总管内直径小于1cm结石；肝胆管“泥沙”样结石；肝内广泛小结石，手术无法清除或经清除部分梗阻结石，仍有残余结石者；症状轻，无严重并发症的较大结石；,手术前后排出小块结石，减轻胆道炎症，以利手术和防止复发结石；有其他严
32、重疾病，不适于手术治疗者，但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石，则不宜采用。非手术治疗中应严密观察病情，如病情恶化、中毒休克者，应及时手术治疗。,3、非手术疗法 休息、禁食、输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素,腹胀者应予以胃肠减压。适时应用解痉止痛与镇静剂：胆绞痛者宜同时应用杜冷丁和阿托品，两药合用效果好，由于吗啡能引起Oddi括约肌痉挛，故属禁忌，如有休克应抗休克的治疗。经上述治疗，多能缓解，待渡过急性期后46周，再行胆道确定性手术。,4、对慢性病例的治疗： 可用利胆剂，如去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节，多能控制发作。采用去氧鹅胆酸（CD
33、CA）、熊脱氧胆酸（UDCA）行溶石治疗，可使部分胆囊结石缩小或消失，但用药时间长（一般需半年15年），大量应用能损害肝脏，停药后结石又可复发，故对合适病例可试用。,5、经皮肝穿刺胆道引流术（PTD）： 对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTD术，以引流胆道、降低胆道压力、控制感染、减少死亡率、赢得手术时间等。 6、内镜下十二指肠乳头切开术（EPT）：适应于直径3cm的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。术后可自行排石、或以取石器械取出结石，,同时可在胆总管内放置长引流管、行胆一鼻引流。 7、体外震波碎石： 对胆囊结石效果差，虽可碎石，但不一定能排净，仍有复发结石可能
34、，况且有一定并发症、价格昂贵。胆管内结石可以试用。,（二）手术治疗 1、适应症： 急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者，如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及原发性胆管结石、有较重症状的肝内对石、复发性胆管结石伴有胆（肝）总管明显扩张者及胆道感染合并有Oddi括约肌狭窄等，在急性症状控制后行择期手术。,2、手术时机 急性胆囊炎： 无论非手术治疗与否，具备急症手术指征者，在短期术前准备后，宜在发病48小时以内，施行急症手术。已逾48小时者宜非手术治疗。 慢性胆囊炎胆石症者： 若无明显禁忌证，胆道影像学证实有结石存在、或胆囊不显
35、示者，均应择期施行手术。,胆道结石与胆管炎者： 在非发作期间应在良好的术前准备后，择期进行胆道确定性手术。在急性发作期，一开始仍应积极非手术治疗，以此作为术前准备、随时手术，如在1224小时内没有明显改善，甚至出现低血压、意识障碍、急性重症胆管炎休克不能纠正者，应立即手术，实施胆管减压、取出关键性结石、T管引流，以挽救病人生命，日后再行胆道确定性手术。,3、术前准备： 胆道病的诊断与手术方案确定后，除做好病人的思想工作、消除顾虑、配合手术治疗外，应了解病人药物过敏史、激素应用情况，以防止严重过敏反应的发生、及皮质功能不足造成术中、术后低血压或严重意外。 应充分了解患者有无严重的内科性疾病存在，
36、尤老年患者，常有各器官各系统的退行性改变，如心血管性疾病、老年性慢性支气管炎与肺气肿,、肺功能不全、糖尿病、肝硬化、肾功能不全等等，均增加了手术的危险性和并发症，术前应与内科合作，改善有关疾病的状况，以增加安全性，也可有针对性地减少这些器官的负荷，达到术后顺利康复。胆囊炎胆石症病人，有的因长时间的胆道感染、屡发胆道梗阻、肝实质损害、全身状况较差，常有营养不良、消瘦、纳差、低蛋白血症、贫血、黄疸等。,术前需要有一段时间恢复，改善营养状况，纠正水电解质及酸碱失衡，必要时输血、血浆、白蛋白等，并以中西医结合治疗，改善患者全身状况、增进食欲、增强手术的耐受力。 测定凝血酶元时间。黄疸病人多有凝血酶元时
37、间延长，术前三天应注射Vitk (结合静脉输液，每日给予Vitk1、2030mg），如仍不能纠正，非急症，宜暂缓手术。,新近有胆系感染者，术前2天应予抗生素。术前有肺部感染者，应在充分治疗后，术前后使用抗生素。较大、历时较长的胆道手术术前宜用抗生素作予防感染。 有蛔虫感染者，术前应作驱蛔治疗。 作有关辅助检查。肝功能应作较全面的了解，测定肾功能、胸透、心电图，必要时作胃肠钡餐等，以便掌握有关疾病存在与否，达到及时处理。,对乙肝五项也应测定，以供手术后所用器物的消毒处理。 应作过敏试验：如碘、青链霉素、有关麻醉药等过敏试验。 术晨禁食、需要时下胃肠减压管。急症手术准备要求在46小时内作好此种准备
38、，施行急症手术。,1、胆囊切除术：是胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法，可彻底消除病灶，手术效果满意。但非结石性胆囊炎胆囊切除效果不及结石者，故宜取慎重态度。胆囊切除后，胆管可代偿性扩大，对生理影响不大，仅对胆汁不能充分浓缩、使脂肪消化稍减弱，所以正确的胆囊切除对病人无害。,手术方法,手术方法有两种：顺行法（自胆囊颈开始）。逆行法（由胆囊底开始）。腹腔镜胆囊切除术（LC）。,2、胆囊造瘘术：近年已不常用，仅适用于胆囊周围炎性粘连严重、切除胆囊困难很大，可能误伤胆（肝）总管等重要组织者；胆囊周围脓肿；胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎；病情危重者；或年老全身情况衰竭、不能耐受胆囊切除术者。本术目的是切
39、开减压引流、取出结石，渡过危险期，病人有再次手术之苦，故不可滥用。,3、胆总管探查引流术：是治疗胆管结石的基本方法。目的：探查胆道通畅的情况，取出其中结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。胆总管探查的指征是：有梗阻性黄疸病史；慢性胆管炎，胆总管扩张10cm 以上、或胆管壁增厚者；胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等；,胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等；胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者；肝胆管结石；胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶（段）有萎缩或肿大者；,慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者静脉胆道造影有“滞
40、留密度增加征”者。探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆道造影、或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T管内径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。,4、胆肠内引流术：（1）胆总管十二指肠吻合术：分侧侧吻合与端侧吻合，可使胆汁经短路流入肠道，约86的病例获得较好的效果。 手术指征：缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在1520cm以上者；,慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范围的管状狭窄与梗阻；原发性胆管结石、慢性胆管炎，复发性胆管结石等。本术要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝内胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口应20cm，并应尽量低位，应切除胆囊
41、。,（2）Oddi括约肌切开成形术：本术实质上是一低位胆总管十二指肠吻合，当胆总管直径在1520cm以内时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者，同时合并有胰管开口狭窄者，应选本术。但此术略复杂，有一定并发症。,（3）胆管空肠Roux-y吻合术 ： 是治疗胆管结石、胆管炎常用的手术方法。它能将食糜转流、失功空肠袢长，减少了上行感染，手术机动性大，吻合口无张力、吻合口大，能有效避免再狭窄。,适应症：慢性化脓性胆管炎、胆（肝）总管明显扩大者；复发性胆管结石、胆管明显扩张者；胆道残余结石 合并复发性胆管炎者；肝内胆管结石、无法清除净的结石、或肝内广泛结石者。,本术操作复杂，一般在良好的术前准备后
42、择期进行。其吻合方式有：端-侧和侧-侧吻合较为常用。要求吻合口内放置引流管，防止术后早期胆汁漏、促进吻合口愈合；常规放置腹腔引流，避免膈下胆汁积聚与感染。5、肝叶切除术：适用于肝内胆管结石多、局限于一侧肝叶（段）内，不能采用其他手术取净结石，或肝组织有萎缩，应切除病变肝叶（段），以根除病灶。,1、一般处理：半卧位，第12天禁饮食，如已行胆肠吻合者，应持续胃肠减压，待肠鸣恢复后停止，予以流汁食。抗生素用到体温正常为止。禁食期间静脉补液25003000ml 日，给予维生素，必要时予以氨基酸、或输血、血浆等。镇静止痛。,术后有关处理,2、腹腔引流：可在48小时拔除拔除，如引流胆汁较多，待胆汁渗漏停止
43、后拔除。胆汁量不减少应查明原因。3、T管处理：要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。应连接于无色消毒瓶内，记录胆汁量（一般300500ml日，过多过少均提示存在问题），经常观察胆汁颜色、性状、有无沉渣。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，则应延长时间，至少半年。需要时应予以冲洗。,拔T管指征：时间在2周左右；胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流量 日渐减少，粪便色正常；血清胆红质趋向正常；抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、 黄疸加重等，经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、 无残余结石；胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。,4、经T管逆行胆道造影：术后如无高热、或严重胆道感染、出血，可于术后1014天进行。一般经T管注入2030ml有机碘造影剂。显示肝内、外胆管。若胆管充盈良好，观察自然排空情况。如胆肠间通畅、无残余结石，即可拔管。否则应作相应处理。,ERCP,T管造影,胆囊切除术,胆囊造瘘术,
