1、 公路工程 较大（ 重大 ） 设计变更申请表 编号： _ 申 请 人 （盖章） 工程 建设 项目 名称 设计 变更 工程名称 变更性质 抢险工程 非抢险工程 申请日期 贵州省交通运输厅制 填 表 说 明 （ 2018年版 ） 一、 本表由 项目法人单位 （申请人 ） 填写 （除审查意见、审批意见两个栏目外） ， 手写或打印均可，按 项目 管理权限向相应交通运输主管部门提交。 二、 重大、 较大设计变更的标准 按交通运输部 公路工程设计变更管理办法（交通部令 2005 年第 5号）第五条规定 及贵州省高速公路工程 PPP 项目建设管理手册（ 20170710 版）第 6.1.2 条采用 。 三、
2、 对于一般变更，若变更工程规模接近较大变更（变更预估金额超过 450 万元），或存在向较大变更转变的趋势，亦应 按较大变更 采用本表进行申请。 四、 为响应 交通运 输主管部门及相关行业主管部门（发改、环保、水利、国土、林业 等） 正式 发文要求事项导致的设计变更， 可以直接报批变更的施工图设计文件 ，但应在上报施工图设计文件的请示报告中进行说明（说明内容应能涵盖本申请表填报的内容），并附相关主管部门的文件。 五 、 部分栏目填写有关 说明 ： 1 “变更增加造价资金来源” 栏目： “其它项目出资” 选项 是指其它公路项目与本项目发生交叉、搭接时的情况。 选填“其它”选项时，应简要填写具体出资
3、方式。 2 “设计变更原因”栏目：“类别”中的 “人为因素”选项 主要指 勘察、 设计、施工等从业单位 存在过失，或负有 责任（包括违反设计规范规程、不按图施工、 人为扩大或缩减工程规模、 野蛮施工、偷工减料 、发生责任事故 等行为） 。 严禁将有“人为因素”的变更归咎为“地质、气象等灾害”选项 。 3 “ 勘察 设计或施工单位责任认定 ” 栏目： 本栏目为响 应公路工程设计变更管理办法 第二十条 规定 而设 （ 第二十条： 由于公路工程勘察设计、施工等有关单位的过失引起公路工程设计变更并造成损失的，有关单位应当承担相应的费用和相关责任 ）。 “定性意见”中“不涉及责任认定问题”选项 主要 是
4、指变更原因为地方政府提出的要求、主管部门及相关行政部门的要求、标准规范变化、与其它公路交叉等 与设计、施工单位从业行为无关的 情况。 这种情况下，“具体责任认定及处理意见”中可仅填写“无”。 对于已经实施或正在实施的工程进行变更， 尤其是发生工程事故或存在工程报损的情况，必须 在“具体责任认 定及处理意见”中 对设计、施工 等 单位是否存在责任予以明确。 这种情况下，不得简单 勾选 为“不涉及责任认定问题”选项 。 4 “质量安全监督单位审查意见” 栏目： 根据变更的具体情况，着重 从下列方面提出意见 ： 对设计变更方案从质量安全角度给予评价，即 变更后的方案较原方案是否更合理、更易于保证施工
5、质量和施工安全 。 对技术上赞成的设计变更，提出 进一步修改、完善的意见（若有），以及 变更后的方案实施过程中应注意的质量、安全问题 。 对 技术上不赞成的 变更方案，提出 不赞成的 理由 。 对项目法人填写的“ 设计或施工单位责任认定”意见 进行形式审查 ，根 据项目监督过程中掌握的情况进行复核性 审查， 若未 发现疑点，可以不对此进行评价 ； 若 发现 疑点 ，提出 意见 和 处理建议 。 对 因 质量、安全事故导致的设计变更，以及因质量、安全原因导致工程报废引发的设计变更情况，应 提出相关意见 （ 尚未进行调查，或调查尚无结论的，提出 后续 工作建议 ） 。 5 “附件目录”栏目： 指
6、“设计变更调查核实及合理性论证情况简述”涉及的相关佐证材料 按时间顺序 列出 的目录清单。包括 但不限于： 原设计和拟变更的方案图、 审查论证 会议纪要、专家意见、咨询单位意见、原 设计单位同意委托其它单位开展设计变更的函、现场图像 、应急抢险工程依据材料、 相关主管部门的文件、 提出设计变更要求的函件、 变更增加造价资金分担协议、 相关部门的文件、领导批示 等，按该目录 汇编成册 ， 作为申请表的附件 （可以与申请表装订在一起） 。 六 、 除具有抢险性质的设计变更可边申请边实施外，本申请未得到主管部门同意前相关设计变更不得实施。 七 、本表作为上报公文 （请示报告） 的附件 上报，一式 四
7、 份（公文一份即可），主管部门签署处理意见后留存一份，返回申请人一份，质量监督单位留存一份 ，抄送造价管理单位一份 。 八 、 本表 应装订成册，并 对 所有页面加盖审批单位骑缝章 ； 审查审批意见若采用打印粘贴方式， 粘贴纸张边沿也 应加盖骑缝章 。 一、 设计变更 工程 基本情况 工程 建设项目名称 变更动议日期 项目 法人单位 变更 上报 日期 设计变更工程名称 变更性质 抢险工程 非抢险工程 工程变更地点 工程变更桩号范围 提出 变更 的 单位 原设计单位 监理单位 变更设计单位 原 施工单位 质量安全监督单位 是否发生报损 是 否 _万元 变更预估金额 增 减 _万元 变更增加造价
8、资金来源 本项目建设费 地方政府出资 其它项目出资 本项目与地方政府 共同 出资，资金构成为 _ 本项目与其它项目 共同出资，资金构成为 _ 其它： _ 原 设 计 概 况 设 计 变 更 原 因 类 别 原勘察深度或精度不够 原设计深度或精度不够 原设计存在缺陷或错误 优化原设计 施工工艺改变 工期调整 技术标准、规范发生变化 相关行政主管部门要求 地方政府 、当地群众 要求 与其它公路建设项目发生交叉、搭接 地质、气象等灾害 人为 因素 （从业单位责任） 外部事件（本项目以外的其它工程活动，如管线、电力、市政、铁路、等施工） 其它： _ 设计变更原因具体描述 二、项目法人对设计变更的审查论
9、证 设 计 变 更 主 要 内 容 勘察设计或施工单位责任认定 定性意见 不涉及责任认定问题 没有迹象表明存在责任认定问题 初步核实 原 勘察、 设计、施工单位没有 责任 原 勘察、 设计 、施工 单位 责任 尚在 调查 中 原勘察单位有一定责任 原勘察单位负主要责任 原设计单位有一定责任 原设计单位负主要责任 原施工单位有一定责任 原施工单位负主要责任 具体认定及处理意见 设计变更调查核实及合理性论证情况简述 三、审查审批意见 项目法人 申请意见 （加盖公章） 单位负责人（签名）： _ _年 _月 _日 PPP 项目 政府出资人 代表意见 （加盖公章） 单位负责人（签名）： _ _年 _月 _日 质量 安全 监督单位 审查 意见 （加盖公章） 单位负责人（签名）： _ _年 _月 _日 交通运输 主管部门 审批 意见 （加盖公章） 经办人（签名）： _ 处室负责人（签名）： _ 单位负责人（签名）： _ _年 _月 _日 附件目录
