1、北京十三中军训学生健康情况调查表 学生姓名 性别 年龄 民族 （贴一寸照片 /底色不限） 出生日期 胸围 CM 身高 CM 体重 KG 请您根据学生身体实际情况及既往病史，仔细填写下列信息 1.身体健康状况良好 是 否（如有请说明） 2.既往病史（心血管病、外伤等，是否痊愈） 有 : 无 3.诊断医院（病名、日期） 有 : 无 4.是否有免体病史 是 : 日期、时间段及原因： 否 5.过敏史（详述过敏物及严重程度） 有 : 无 6.是否接受过外科手术（手术名称、日期、是否痊愈） 是 : 否 7.需 要说明的其他情况（如家族遗传病、肿瘤、内外科疾病等） 有 : 无 当前学生本人如有下列疾病，请在
2、“”中划“” 急、慢性心肌炎及各类心脏病（ 病名 ： ） 近一月内做过大的手术（ 病名 ： ） 脑病，如癫痫 患传染病未愈或未满隔离期（ 病名： ） 患有严重精神疾病（精神分裂症、躁狂症、抑郁症等） 急、慢性肾炎及肾功能不全 严重过敏性疾病，如过敏性哮喘、 过敏性紫癜 严重的贫血 骨折未痊愈 易流鼻血 神经官能症 消化系统疾病（ 病名： ） 以上未提及的近三个月所患的重大疾病： 以上未提及的不适于剧烈运动的身体情况： 其他需要说明的身体状况： 注意：患有以上等疾病者，上级规定不适宜参加“新生军训”等活动，如强烈要求参加，请附 二级以上医院开具的“痊愈证明”或“可参加体育活动 证明” ！ 学生本人能否参加新生军训活动 能 否 本人系 _学生的家长监护人，保证本表填写的情况属实，未隐瞒有关信息。 家长监护人签字： _ 年 月 日 学生军训服装号码汇总表 姓名 性别 号 码 88/160 92/165 96/170 96/175 100/180 104/185（特体） 选项 备注 1. 尺码前面的数字代表胸围，后面的数字代表身高。例如 88/160， 88 表 示胸围， 160表示身高。 2. 104/185 是特体服装，此服装数量很少，请尽量不选。
