1、肝脏酶学检查的临床评价,前言,肝脏承担着多种物质代谢活动肝脏含有大量的酶类肝内酶的含量占肝脏总蛋白的2/3体内几乎所有的酶都在肝内存在。,据其对肝胆疾病的诊断意义，把它们分为如下四类：,1、肝细胞损伤酶：ALT AST LDH ChE2、胆汁淤积的酶：ALP AKP GGT 5,-NT3、肝实质纤维化的酶：MAO4、肝肿瘤的酶：AKP GGT LDH,肝细胞损害的酶,1、ALT （1） 肝脏中含量最多（2）大部分的ALT活性存在于可溶性 细胞浆内，且仅限于细胞浆。（3）任何肝细胞的损害，包括膜透性增加 和细胞坏死。血清酶活性将明显升高。（4）肝内酶活性比血清高约100倍，只 要1%的肝细胞坏死
2、，即可使血清 酶活性增高1倍，因此是最敏感 的肝功能指标之一。,（5）其他脏器如骨骼肌、心肌、肾脏 脾脏及脑内也含一定量的ALT意义急性肝炎或肝急性损伤如药物或酒精中毒时该酶含量显著升高。重症肝炎可出现胆-酶分离现象肝却血亦可明显升高。心脏、骨骼肌等组织此酶含量也较高，故ALT升高时应综合考虑。,2、AST （1）见于肝细胞的线粒体及细胞浆。（2）亦见于心肌、骨骼、肾、脑等（3）AST 有两种同工酶：分布在胞浆 内的可溶性ASTs 及线粒体内的 ASTm.正常人血清中主要为ASTs 约占总血清活性的12%。人肝脏 中总AST 的81%是AST m。,意义急性肝炎是AST显著升高，胆道疾病 亦可
3、升高。急性和慢性肝炎以及活动性肝病者血清AST s和 AST m 活性明显升高，恢复期时，ASTm比ASTs消失的快。急性肝炎后ASTm持续升高，提示疾病呈慢性迁延。,ALT 和AST两者一起分析的临床意义（1）中毒、却血、却氧时，转氨酶升高最显著，常为正常的20倍以上，可达10000u/L。（2）急性病毒性肝炎次之，一般为300-3000u/L （3）慢性病毒性肝炎及自身免疫性肝炎在20倍以内；其中慢性丙型肝炎常表现为持续轻度升高（5倍以内），慢性乙型肝炎多为反复、波动性升高。,（4）酒精性肝炎一般轻、中度增加，为100-500u/L ，且AST高于ALT。（5）肝硬化病人正常或轻度增加，一
4、般为正常值的2-4倍。（6）其他情况如脂肪肝，亦可出现ALT水平3倍以内的增加。,AST/ALT比值在鉴别诊断中的意义（1）AST/ALT1常见于各种原因的肝硬化；在慢性病毒性肝炎，常提示纤维组织增生或肝硬化进展；在急性肝炎后期，提示重症肝炎倾向，若2，则预后不佳。(3)AST/ALT 2 且AST水平在300以内常提示酒精性肝脏疾病；其他全身性疾病，心肌损害等亦可出现AST/ALT大雨1或2,（4）AST/ALT3，且AST 大于500时，提示循环障碍如左心衰竭，或肝脏恶性肿瘤。,转氨酶在血液循环中的衰减1、转氨酶的半衰期很短。AST为17小时，ALT为47小时。2、其血清水平能够反映每小时
5、，至少每天的肝脏损害发生的状态。 如果发生短暂的肝脏损害，如中毒或休克，AST水平将每天下降一半。 在急性肝炎时，转氨酶连续几天的上升提示肝脏出现了更大的损害和更多的坏死。 若转氨酶连续几天的下降提示在过去的24小时内肝脏的损害减轻,而AST和ALT活性下降，可能是恢复的早期信号，也可能是广泛肝坏死仅存少量肝细胞团的标志，提示预后恶劣。 胆道梗阻时，转氨酶可轻度升高，急性阻塞时可明显升高，大于300u/L，即使梗阻不解除，蜂值也会在24-48小时内很快下降。,其他引起转氨酶升高的因素哮喘状态；心力衰竭；急性心肌梗塞；溃疡病，急性胰腺炎；肥胖；糖尿病；嗜酒；血液病；以及在接受对氨基水杨酸及红霉素
6、等药物治疗时均可升高。长期血液透析的病人由于 血清酶的丢失及磷酸吡哆醇的缺乏，转氨酶水平可下降。尿毒症时AST 降低而血液透析后反而升高。有些慢性肝病患者血清中含有AST抗体，使AST活性下降。,注意 ALT水平的变化不能区别肝脏损害的确切程度，即不能判定细胞损害是细胞膜通透性增加还是细胞坏死。当各种原因导致肝细胞膜通透性增加，均可出现血清水平的增高如急性病毒性肝炎时，肝细胞表现为水肿，而没有大量的坏死。 重症肝炎时，则表现为随着胆红素的升高和凝血酶原时间延长，血清转氨酶下降，提示预后不良。,3、乳酸脱氢酶（LDH） 在肝细胞坏死时升高明显，但特异性差。却血性肝炎、病毒性肝炎、恶性肿瘤尤其肝脏
7、受累时均可显著升高。,胆汁淤滞的酶学标志,1、碱性磷酸酶（AKP）AKP 是一组在碱性环境中水解磷酸酯的酶类。广泛存在于各种组织中，尤以肠上皮、骨、肝脏、胎盘急白细胞中含量最多。正常人血清中的AKP主要来自骨骼和肝脏，经胆道排出体外。肝脏疾病时AKP的升高是由于合成和释放增加，而不仅仅是胆道排泄能力的下降。,注意：由于血清AKP 的升高需要酶的合成，因此在急性胆道梗阻时，开始的1-2天内不会造成AKP的升高。此外，由于AKP的半衰期约为1周，胆道梗阻解除后，AKP仍可持续数天或数周。,临床意义,生理性增高：骨生长、妊娠、生长、脂肪餐后等病理性增高：（1）3倍以内的升高缺乏特异性，可见于所有类型
8、的肝脏疾病。（2）中度增高可见于肝细胞性黄疸。（3）胆汁淤滞时显著升高，尤以肿瘤、结石所致的肝外阻塞性黄疸升高最显著。与阻塞程度相平行。,（4）肝内胆道阻塞时无一例外的均有升高。（5）胆汁淤滞时胆汁酸诱导肝细胞合成增加，并反流入血，血清中可出现巨分子的AKP 、AKP与异常脂蛋白-x的复合物或肝细胞膜的碎片。,血清AKP的显著升高可见于骨、肝脏的原发性或继发性肿瘤患者，肝内肉芽肿病变及肝结核等。如肝硬化病人AKP大于正常值3倍以上应怀疑原发性肝细胞癌。,注意,血清AKP 升高而胆红素正常可见于肝脏浸润性或占位性病变。（因肿瘤只压迫了局部的肝内胆管所致）。如淀粉样病、脓肿、白血病或肉芽肿等。AK
9、P减少：甲减、贫血、先天性低磷血症锌缺乏等。,2.血清谷氨酰转肽酶,是一种肽转移酶，能催化谷光甘肽或其他含谷氨酰基的基团转移到合适的受体上。分布很广，以肾脏近曲小管的刷状缘及肝内胆管的上皮细胞内活性最高。而在骨中分布极少。这一点可用于鉴别肝胆和骨骼系统的损害。,临床意义,此酶用于肝病的诊断，其敏感性高，而特异性差。除肝胆疾病外，胰腺、糖尿病、肥胖、过量酒精摄入，以及影响酶产生的药物均可使血清的GGT升高。（1）各种原因的胆汁淤积 是最灵敏的血清酶，并与疾病的程度和病情经过呈一定的平行关系。任何原因的小胆管和毛细胆管的损害，以及肝内外胆管的阻塞，GGT均明显增高。,（2）肝胆疾病时血清GGT与A
10、KP相关，是胆道疾病最敏感的指标。 急性病毒性肝炎时，血清GGT升高，但幅度低于ALT。 慢性肝炎以及其他肝脏疾病时，较ALT敏感，随病情的变化而增高，有助于预后的估计。,（3）GGT与AFP具有同样的癌胚蛋白的性质，在原发性和继发性肝癌。GGT明显增高，肝母细胞癌时可大于正常值的4倍以上，甚至10倍。对临床上胆红素不高，而GGT显著增高者，应想到肝癌的可能。（4）当骨疾病致AKP升高时而GGT正常。,（5）酒精性肝损害 ，尤其在急性酒精性肝中毒时，GGT常显著升高，可达正常的10倍以上。（6）GGT在急性病毒性肝炎时与ALT和AST增高相平行，可达正常的5倍，且随着病情的好转而逐渐下降，但较
11、转氨酶下降慢（在转氨酶正常后可持续6周以上）。在慢性肝炎，而仅表现为GGT异常。,（7）非酒精性脂肪肝，常常表现为GGT轻度升高。（8）GGT可用于病毒性肝炎干扰素治疗的疗效判断，对治疗前GGT较低的患者疗效好。（9）其他 在胰腺病变、心肌梗塞、肾衰竭、风湿性关节炎、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿等GGT均升高。,3.血清5，-核甘酸酶（ 5，-NT）,5，-NT是能特异性催化5，-核甘酸水解的磷酸酯酶。主要存在于胆小管窦状隙膜内。血清5，-NT的升高仅见于正常妊娠或肝胆系统疾病。原因可能是5，-NT只有在胆盐作用下才能成为溶解状态而入血。在转移性肝癌时， 5，-NT比AKP、GGT更敏感和特异，其
12、升高晚于AKP、GGT，但轻型肝病时正常。,注意,5，-NT在室温下不稳定，血液标本应在1小时内分离血清，溶血会使其测定值升高。,肝纤维化的酶,单氨氧化酶（MAO）MAO参与各种单氨类物质氧化脱氨，存在于肝、肾、脑及各种脏器的结缔组织中。MAO主要存在于细胞的线粒体内，少量存在于细胞浆内。MAO参与胶原纤维的合成。MAO在肝硬化其升高的幅度与纤维化的程度和范围呈正相关。急性肝炎肝细胞坏死及明显肝炎活动时MAO若增高，提示纤维化组织增生活跃。,临床分析肝脏酶变化的注意事项,（1）性别：GGT在男性高于女性（2）年龄：LDH在出生时最高，是成人的7倍。；ALP在儿童是正常成人的2-4倍。；GGT在
13、哺乳期后随年龄而增加。（3）进食：ALP在餐后特别是脂肪餐后可升高；酒精及含酒精的饮料可使GGT水平升高。（4）运动：短时间剧烈运动后ALT、AST及LDH等升高，尤以ALT明显，可达正常值1倍以上。,（5）妊娠：胎盘能分泌ALP、LDH、AST等，尤其在妊娠后期。（6）某些药物：如异烟肼、氯丙嗪、水杨酸制剂等可引起ALT升高：微粒体酶诱导剂如苯巴比妥、苯妥英钠等可使GGT升高。（7）溶血：红细胞中含ALT、AST及5，-NT等。,35、功与失每个人都有一不的理想，这种理想决定着他的努力判断的方向。就在这个意义上，我从来不把安逸和享乐看做是生活目的的本身-这种基础，我叫它猪栏的理想。照亮我的道
14、路，并且不断地给我新的勇气去愉快地正视生活的理想，是善、美、真。-爱因斯坦（美国）无论何时，不管怎样，我也绝不允许自己有一点灰心丧气。-爱迪生（美国）对我来说，信念意味着不担心。-杜威（美国）希望贯穿一切，临死也不会抛弃我们。-波普（美国）希望永远在人的胸膛汹涌。人要经常感觉不是现在幸福，而是就要幸福了。-波普（美国）毫无理想而又优柔寡断是一种可悲的心理。-培根（英国败的岭，可以用这五个字来表达-我没有时间。-富兰克林（美国）马云语：今天很残酷，明天更残酷，后天会很美好，但绝大多数人都死在明天晚上。 马云语：今天很残酷，明天更残酷，后天会很美好，但绝大多数人都死在明天晚上。 想要有空余时间，就
15、不要浪费时间。-富兰克林（美国）忽视当前一刹那的人，等于虚掷了他所有的一切。-富兰克林（美国）时间不可空过，惟用之于有益的工作；一切无益的行动，应该完全制止。-富兰克林（美国）如果说时间是最宝贵的东西，那么浪费时间就是最大的挥霍你热爱生命吗？那么别浪费时间，也别和不值得交往的人来往.陈帅佛语懒鬼起来吧！别再浪费时间，将来在坟墓内有足够的时间让你睡的。-富兰克林（美国）人生太短暂了，事情是这样的多，能不兼程而进吗？-爱迪生（美国）真正的敏捷是一件很有价值的事。因为时间是衡量事业的标准，一如金钱是衡量货物的标准；所在在做事我有两个忠实的助手，企业在市场竞争中输赢的关键在于其核心竞争力的强弱，而实现
16、核心竞争力更新的惟一途径就是创新。一项权威的调查显示：与缺乏创新的企业相比，成功创新的企业能获得20甚至更高的成长率；如果企业80的收入来自新产品开发并坚持下去，五年內市值就能增加一倍；全球83的高级经理人深信，自己企业今后的发展将更依赖创新。23、不创新，就灭亡福特公司创始人亨利?福特24、可持续竞争的惟一优势来自于超过竞争对手的创新能力著名管理顾问詹姆斯?莫尔斯25、创新是做大公司的惟一之路管理大师杰弗里26、顾客是重要的创新来源管理学家汤姆?彼得斯27、创新是惟一的出路，淘汰自己，否则竞争将淘汰我们英特尔公司总裁安迪?格罗夫28、创造性模仿不是人云亦云，而是超越和再创造哈佛大学教授西奥多
17、?莱维特29、创新就是创造一种资源管理大师彼得?杜拉克第五章管理就是沟通、沟通再沟通P69松下幸之助关于管理有句名言：“企业管理过去是沟通，现在是沟通，未来还是沟通。”管理离不开沟通，沟通已渗透于管理的各个方面。正如人体内的血液循环一样，如果没有沟通的话，企业就会趋于死亡。30、管理就是沟通、沟通再沟通通用电器公司总裁杰克?韦尔奇31、沟通是管理的浓缩沃尔玛公司总裁萨姆?沃尔顿32、管理者的最基本能力：有效沟通英国管理学家L?威尔德33、不善于倾听不同的声音，是管理者最大的疏忽美国女企业家玛丽?凯34、企业管理过去是沟通，现在是沟通，未来还是沟通日本经营之神松下幸之助第六章管理就是决策P81美
18、国著名管理学家赫伯特?西蒙指出：“决策是管理的心脏，管理是由一系列决策组成的，管理就是决策。”35、管理就是决策美国著名管理学家赫伯特?西蒙36、 世界上每100家破产倒闭的大企业中，85%是因为企业管理者的决策不慎造成的世界著名的咨询公司美国兰德公司37、正确的决策来自众人的智慧美国社会学家T?戴伊38、一个成功的决策，等于90%的信息加上10%的直觉美国企业家S?M?沃尔森39、犹豫不决固然可以免去一些做错事的可能，但也失去了成功的机会美籍华裔企业家王安博士40、在没出现不同意见之前，不做出任何决策美国通用汽车公司总裁艾尔弗雷德?斯隆41、不要把所有的鸡蛋放在同一个篮子里美国经济学家托宾4
19、2、一次良好的撤退，应和一次伟大的胜利一样受到奖赏瑞士军事理论家菲米尼43、抓住时机并快速决策是现代企业成功的关键美斯坦大学教授艾森哈特44、决不能在没有选择的情况下，作出重大决策美国克莱斯勒汽车公司总裁李?艾柯卡45、如果有一个项目，首先要考虑有没有人来做。如果没有人做，就要放弃，这是一个必要条件。联想集团总裁柳传志第七章爱你的员工吧，他会百倍地爱你的企业P109法国企业界有一句名言：“爱你的员工吧，他会百倍地爱你的企业。”这一管理学的新观念，已经越来越深入人心，而且被越来越多的企业管理者所接受。实践使他们懂得，没有什么比关心员工、热爱员工更能调动他们的积极性、提高工作效率了。46、爱你的员
20、工吧，他会百倍地爱你的企业法国企业界名言47、管理是一种严肃的爱美国国际农机商用公司董事长西洛斯?梅考克48、以爱为凝聚力的公司比靠畏惧维系的公司要稳固得多美国西南航空公司总裁赫伯?凯莱赫49、感情投资是在所有投资中，花费最少，回报率最高的投资一个是我的耐心，另一个就是我的双手。法蒙田36、无论什么时候，不管遇到什么情况，我绝不允许自己有一点点灰心丧气。爱迪生37、下苦功，三个字，一个叫下，一个叫苦，一个叫功，一定要振作精神，下苦功。毛泽东38、向着某一天终于要达到的那个终极目标迈步还不够，还要把每一步骤看成目标，使它作为步骤而起作用。歌德39、学而时习之，不亦说乎？孔子论语学而40、要从容地
21、着手去做一件事，但一旦开始，就要坚持到底。比阿斯41、要在这个世界上获得成功，就必须坚持到底：至死都不能放手。伏尔泰42、一个人只要强烈地坚持不懈地追求，他就能达到目的。司汤达43、一个人做事，在动手之前，当然要详慎考虑；但是计划或方针已定之后，就要认定目标前进，不可再有迟疑不决的态度，这就是坚毅的态度。邹韬奋44、一日一钱，十日十钱。绳锯木断，水滴石穿。班固45、有罪是符合人性的，但长期坚持不改就是魔鬼乔叟46、欲速而不达。孔丘论语47、只要持之以恒，知识丰富了，终能发现其奥秘。杨振宁48、只要功夫深，铁杵磨成针。中国谚语49、只有毅力才会使我们成功，而毅力的来源又在于毫不动摇，坚决采取为达到成功所需要的手段。俄车尔尼雪夫斯基,
