1、创伤、烧伤患者的营养治疗原则（1）创伤营养治疗 创伤（trauma）是指机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。创伤应激后机体出现一系列代谢变化，表现为静息能量消耗（REE）增高、高血糖、糖异生作用增强、蛋白质分解增强、脂肪动员加快、负氮平衡和机体细胞总体水平下降。此外，肝脏合成急性时相蛋白（-反应蛋白、纤维蛋白原、淀粉样 蛋白、铜蓝蛋白等）也增加。机体在创伤应激时会出现神经内分泌功能、细胞因子产生和代谢的改变，可有代谢亢进，蛋白质的净分解高于净合成，结果机体无足够的能量和氨源及其他营养素等来修复组织。 营养治疗指针及支持途径1）可使用营养风险筛查工具NRS200
2、2。对 NR3 分者，应立即行营养治疗。2）主要支持途径如下：、经口摄食是首选途径、躯体和腹部严重钝器伤和穿透伤以及严重头部受伤而接受胃肠管营养治疗的患者，直接小肠通道是获得成功营养治疗的必要条件。大多数头部损伤患者由于胃轻瘫的关系，其胃内营养治疗可能最早要在伤后约天或天获得成功。这部分有小肠通道的患者能耐受小肠内营养治疗。如果早期肠管内营养治疗不可行或不能被耐受，则必须实行肠管外营养治疗。对于有腹部穿透伤和钝器伤及建立了小肠通道的患者，大多数患者在完成复苏并取得血流动力学稳定后可以实行肠管内营养治疗。腹部创伤指数（ATI）评分较高的患者，特别是 ATI40 分者，达到肠管内营养治疗目标比率的
3、增加速度要减慢一些。另外，胃肠管损伤部位低于通道所在部位者可能要减慢管饲的增加速度，但不是直接小肠内营养治疗的禁忌证。严重烧伤患者在复苏期间要尽可能早地实行胃内营养治疗，以预防或尽量减轻胃轻瘫，如果推迟胃内营养治疗时间，特别是如果推迟到 18h 以后，则胃轻瘫的发生率可能升高。、所有患者在受伤后不久，最好在获得血流动力学稳定和完成复苏后，实行全胃肠外营养。在严重受伤的患者中，如果在第d 不能成功进行肠管内营养治疗，则必须开始行肠外营养（PN）。在受伤后第d 不能耐受其肠管内营养治疗目标比率 50%以上的患者，必须给予实行 TPN，但在患者能耐受 50%以上肠管内营养治疗时，则必须停止 PN。营
4、养治疗原则1）总能量：中度至重度受伤或伤害严重程度评分（ISS）为 2530 分的患者必须接受根据 Harris-Benedict 方程计算为每天每千克体重 2530kcal 或 120%140%预计基础能量消耗（BEE）的总能量。在严重头部受伤或格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分50% 30 90 60 6 900 6）无机盐和微量元素A、钠 血清钠在烧伤后常出现波动，休克期钠离子浓度下降，以后逐渐升高，伤后 10d左右达到平衡。但也有患者在并发高渗性脱水或败血症时，出现高钠血症。如果患者不发生水肿及肾功能障碍，可以不限制钠盐，每日从膳食中摄入食盐 6g 左右即可。B、钾 在烧伤早期血钾升高，但
5、在整个烧伤病程中，由于尿中和创面渗出液均丢失钾，故较多出现低钾血症，常与负氮平衡同时存在。在供给大量蛋白质的同时需补充钾，以促进机体对氮的有效利用。每 1g 蛋白质分解代谢放出 0.5mg 钾，1g 对氮的有效利用。钾(mmol)与氮(g)的比最好为 561。C、锌 机体含锌总量约 20%分布在皮肤，多与蛋白质结合。烧伤时皮肤损害不仅直接丢失锌，蛋白质分解代谢也丢失锌。烧伤后尿锌排出量增加，甚至可持续 2 个月。口服硫酸锌可提高血清锌水平，缩短创面愈合时间，锌对创伤愈合具有明显的促进作用。口服补锌量一般应达到正常人推荐量的 10 倍。D、磷 磷可使二磷酸腺苷（ADP）进一步磷酸化为三磷酸腺苷（
6、ATP），对能量代谢很重要。血清磷降低时，应立即补充。另外，对镁、铁、铜、碘等容易缺乏的元素也应及时补充。7）水 烧伤早期，大量水分从创面丢失，约为正常皮肤水分丢失量的 4 倍。长期发烧进一步增加水分丢失。对于严重烧伤患者，每日应供给 25003500ml。一般肥胖者比瘦者水分蒸发量更多。烧伤患者长期发烧也蒸发很多水分。在给予高浓度的营养液时，更应多给患者饮水，以免引起高渗性脱水。食物选择1）休克期以清热、利尿、消炎、解毒为主。补给多种维生素，不强调蛋白质和能量，应尽量保护食欲。蛋白质 1015g ，糖 90100g， 能量 16801932kJ（400460kcal），可选择茶、米汤、绿豆汤
7、、西瓜汁、鸭梨汁、藕汁、百合汤、橘子、酸奶，维生素饮料等，同时可补充部分要素膳食，以增加各种元素的摄入。根据患者消化吸收情况，以后逐渐增加牛奶、蒸嫩蛋、菜沫、肉抹、面片、面条、鱼米粥、水泡蛋等。一般 68 餐/d。 2）感染期应继续利尿、消炎、解毒、给以高维生素膳食。逐渐增加蛋白质及能量以补充消耗，保证供皮区再生及植皮成活率，改善负氮平衡。强调补给优质蛋白质，并占全日蛋白质补给量的 70%。蛋白质 120200g 脂肪 70100g 糖 350450g 能量1054214700kJ（25103500kcal）。可选择各种粥、面食、鱼、虾、肉类、禽类、肝、蛋、牛奶、巧克力、各种蔬菜。每天给 25
8、0500g 的水果，夏天可给冰淇淋、冰块、西瓜等，主食400600g，以软、易消化的食物为主。膳食中多增加不饱和脂肪酸如豆油、芝麻油、菜油等，每天可给予 3050g，使脂肪应占总能量的 30%左右。选择含磷脂丰富的食物，如蛋黄、豆制品等预防脂肪肝，饱和脂肪酸不宜过多。一般 56 餐/d。3）康复期应给予高蛋白、高能量、高维生素、丰富而有全价营养的膳食。继续控制感染，提高免疫功能，增强抵抗力，促使迅速康复。蛋白质 120220g 脂肪 80100g 糖 350450g能量 1092015036kJ(26003580kcal) 。可选择各种面食、米饭、肉类、禽类、鱼、虾、牛奶、蛋类、各种蔬菜、水果，一般 46 餐 /d。
