1、 1 兽用生物制品经营许可证申请表 (样表 ) 申请单位（盖章）： XXXXX 申 请 日 期： 二 XX 年 XX 月 XX 日 受 理 日 期 : 二 XX 年 XX 月 XX 日 2 填 表 说 明 1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用 A4 纸打印，一式三份。 字迹不清、项目填写不全者不予受理。 2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。 3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。 4. 经营 范围：国家强制免疫以外的兽用生物制品 5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。 6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。 7. 兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医
2、行政管理部门审批。 8. 本表签章复印件无效。 兽用生物制品兽药 经营许可证申请表 经营单位 XXXXX 单位地址 陕西省汉中市汉台区XX镇（办事处） XX 村XX组 邮编 电话 申请时间 XXXXXXX XXXXXXX 20xx 年 xx月 x 日 3 经营范围 兽用生物制品 法定代表人姓名 张 xx 邮编 xx 电话 xxx 法 定代表人地址 陕西省汉中市汉台区 XX 镇（办事处） XX 村 XX 组 兽药技术负责人 姓名 性别 年龄 文化程度 技术职称 专业 张三 男（女） xx 本科 xx xx 质量管理负责人 李四 男（女） xx 本科 xx xx 经营面积（） xxx 设备名称 规 格 数 量 备 注 4 评审小组意见： 组长签字： 年 月 日 省畜牧兽医局审核意见： （盖 章） 年 月 日 省农业厅审批意见： （盖 章） 年 月 日 注：本表一式三份。 5 法定代表人和质量管理负责人身份证复印件及兽医资格证书复印件粘贴处： 6 贮存和运输设备照片粘贴处： （贮存设备：冰箱、冰柜或冷库等能符合兽用生物制品贮存条件的设备） （ 运输设备： 适合运输兽用生物制品的 冷藏箱等 设备 ） 7 兽用生物制品生产企业营业执照、兽药生产许可证复印件及销售代理合同复印件粘贴处： 8 县（市）级动物卫生监督管理部门初审意见： （盖章） 年 月 日
