1、1附件 4：财政公共项目支出绩效自评报告表（主管部门用）填报部门： 填报日期：项目名称项目主要内容 简要说明该项目主要支出内容。主管部门 单位负责人 项目负责人项目属性 经常性 一次性 新建 续建资金分配情况 分配区县（市） 个；分配项目单位 个资金总额及构成总额： 万元，其中：省级财政 万元；市级财政 万元；区县 万元；其他 万元万元项目基本情况项目起止时间 年 月起至 年 月止项目立项依据 指项目立项所依据的法律、法规、政策、规范性文件、市委市政府决议等，须注明依据名称和相关具体内容。可行性研究报告结论注明该项目是否有汇总的可行性研究报告结论和可研机构以及分项的可研报告情况。专家评审论证结
2、论注明是否有汇总的专家评审论证结论和内容以及分项的专家评审论证情况。是否实施政府采购及采购金额是 否 应采购金额 万元 实际采购金额 万元是否实行招投标 是 实行的 个项目； 否 未实行的 个项目是否实行国库集中支付 是 实行的 个项目； 否 未实行的 个项目项目组织管理情况是否实行资金报账制 是 实行的 个项目 ； 否 未实行的 个项目2是否实行工程代理制和投资评审制 是 实行的 个项目 ； 否 未实行的 个项目是否实行合同管理制 是 实行的 个项目 ； 否 未实行的 个项目是否实行财政双控账户管理管理情况是 实行的 个项目 ； 否 未实行的 个项目是否实行财政专户管理 是 实行的 个项目
3、； 否 未实行的 个项目管理制度和办法名称注明实施该项目资金管理所依据的管理制度和办法的具体名称。具体工作措施 注明实施该项目管理实际采取的具体工作措施。项目调整内容及报批程序和手续项目如有调整，资金未按预算规定用途使用， 请说明调整的具体内容及报经批准的程序、手续和批准机关。项目完工验收情况 注明项目完工以后的验收结果、验收机构等情况。项目监管情况项目监督检查情况注明项目主管部门对项目单位的资金使用和项目实施等的监督检查情况，包括检查的时间、数量、比例、方式和结论等。应到位资金 实际到位资金 实际支出 结余资金省级财政市级财政区县财政小 计其他配套资金资金安排使用情况（万元）合 计3目标类型
4、 目标（指标）内容 目标（指标）值数量目标. . . . . . . . . . . .质量目标. . . . . . . . . . . .时效目标. . . . . . . . . . . .成本目标. . . . . . . . . . . .定量目标项目实施产出成果目标定性目标4效益类型 目标（指标）内容 目标（指标）值经济效益. . . . . . . . . . . .社会效益. . . . . . . . . . . .环境效益. . . . . . . . . . . .可持续影响. . . . . . . . . . . .服务对象满意度. . . . . . . . . .
5、 . .定量目标项目绩效目标定性目标5需要说明的问题说明：反映主管部门在申报项目绩效目标中需要补充说明的内容。项目产出成果说明：综合汇总反映各项目单位资金投入和项目实施后通过建造、购建和其他方式等形成和直接产生的有形或无形的产出成果（物质形态或非物质形态的产品或服务）及其数量、质量、平均成本和时效等情况。项目产出效益说明：用定量分析和定性分析的方式，综合汇总反映各单位项目实施后所产生的社会效益、经济效益、环境生态效益及可持续发展的影响。自评结论说明：根据各项目单位资金的使用情况、项目的组织管理、产出成果及其效益进行综合分析作出的评价结论，分为三个等级：“很好” 、“较好”、“一般”。6资金分配原则程序和方法说明：反映本主管部 门实施项目资金分配的基本原则、程序和方法。重点说明项目申报情况，是否实行公开申报；部门对项目的审核情况，是否经严格审核，并有审核意见；是否实行专家评审及评审情况和结论；安排结果是否实行公示及公示范围等。项目评价工作情况说明：反映本主管部 门本次绩效自评的组织实施情况。问题与建议说明：综合汇总各项目单位的情况，反映项目资金分配使用管理和项目绩效方面存在的问题并深入分析，提出相应的改进措施和建议。单位负责人（签章）： 项目负责人（签章）： 评价负责人（签章）：
