1、1湖南省建设工程质量安全监督规范化记录用表填写示例附表一：施工项目部关键岗位人员到岗履职情况抽查记录表（质量、安全监督）建设单位及工程名称： 施工单位： 分包单位： 部门 岗位 姓名 岗位证号 到岗情况 履职情况项目负责人技术负责人施工员安全员质量员应填写岗位证号，项目经理和安全员还应核查安全生产考核合格证本栏目填写“到岗”或“未到岗”本栏目根据抽查相关人员的履职记录是否完整和真实等情况分 别填写 “好”（履职 ）、“一般”（不完全履职）或“差”（不履职）。其中“一般”和“差”应 注明相关依据。标准员机械员材料员施工单位资料员项目负责人技术负责人施工员分包单位安全员2质量员监督机构处理意见该项
2、目部关键岗位人员配备基本满足要求，但施工员擅自变更未办理相关手续、安全员安全日志记录不完整；未见分包单位公司项目关键岗位人员任命文件，限期五日内整改到位。监督抽查人员及证号：张三 湘 0-0253 李四 湘 0-02582010 年 9 月 1 日注：1、监督抽查人员每次现场监 督抽查时， 应根据湖南省建 设工程施工项目部与现场监理部关键岗位人员配备标准及管理办法（试行）的规定， 对施工企业关键岗位人员 任命文件的符合性及到岗履职情况进行抽查记录。 2、分包单位其他岗位人员按规 定要求和实际配备情况进行抽 查记录。 3、对人员配备不达标、擅自变更、不到岗或不按规定履职的签发限期整改通知书，并在
3、 处理意见栏 目中说明。附表二：现场监理部关键岗位人员到岗履职情况抽查记录表（质量、安全监督）建设单位及工程名称： 监理单位：岗位 姓名 岗位证号 到岗情况 履职情况总监理工程师 贺 湘 411总监代表土建 赵 专业不符专业监理工程师本栏目填写“到岗”或“未到岗”本栏目根据抽查相关人员的履职记录是否完整和真实等情况分别填写“好”（履职）、“一般”（不完全履职）或“差”（不履职）。其中“一般”和“差”应注明相关依据。监理员3朱 无有效证件监督机构处理意见该监理部人员数量基本符合要求，但存在的专业监理工程师专业不符，监理员朱无有效证件，限期五日内整改到位。监督抽查人员及证号：张三 湘 0-0253
4、 李四 湘 0-02582010 年 9 月 1 日注：1、监督抽查人员每次现场监 督抽查时， 应根据湖南省建 设工程施工项目部与现场监理部关键岗位人员配备标准及管理办法（试行）的规定， 对监理单位关键岗位人员 任命文件的符合性及到岗履职情况进行抽查记录。2、专业监理工程师和监理员应 注明所从事的具体专业工作 岗位名称。 3、对人员配备不达标、擅自变更、不到岗或不按规定履职的签发限期整改通知书，并在 处理意见栏 目中说明。附表三：项目安全防护文明施工措施费拨付及使用情况核查记录表（安全监督） 建设单位及工程名称： 施工单位： 措施费专用账户： 622090534321 协议编号：湘 22222
5、合同工期及开工时间： 400 天/ 2010 年 6 月 1 日 形象进度：主体三层拨付总额及分期：300 万元/ 2 期 首期拨付金额及 时间： 150 万元/ 20 10 年 5 月 20 日序 号核查内容 核 查 情 况1建设单位当期拨付建设单位当期应拨付首期 150 万元，经核查已到账。42项目部按计划适时投入项目部按照已审核的安全文明措施费使用计划，已投入 100 万元。3项目安全质量标准化适时评价该工程安全质量标准化地基基础施工阶段性评价得分为 80 分（详见评分表），达标验收优良。监督机构处理意见该工程建设单位按照四方协议拨付了安全文明措施费，项目部基本按照使用计划进行投入，现场
6、安全 质量标准化地基基础施工阶段性验收达标。监督抽查人员及证号：张三 湘 0-0253 李四 湘 0-02582010 年 9 月 1 日注：1、监督机构应根据建设单 位安全文明措施费的拨付和施工 项目部实际投入情况分阶段进行现场核查，并对项目安全质量标准化达 标情况作出适时评价。2、对拨付不及时、不按规定使用或项目安全质量标准化不达 标的签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。附表四：施工现场保证质量和安全生产基础条件抽查记录表（质量监督）建设单位及工程名称： 施工单位：序号 抽查内容 抽查结果 备注1建设单位直接发包（含分项）工程施工许可证领取情况建设单位直接发包的基坑支护已办理施工许
7、可证。2施工用图加盖审查机构专用章情况施工现场及监理部所用施工图均加盖了审图专用章。53施工单位配备工程技术规 范、标准情况施工单 位配 备的技术规范、标准基本能满足工程施工需要。4建筑材料、 预拌砼、预应力空心板和外加工钢筋等进场检验情况该工程建筑材料检测由建设单位委托湖南省建设工程质量检测中心进行检测，检测合同和方案已经我站登记。现场加工钢筋、 预拌砼质量控制资料及进场验收手续齐全；见证取样、送检手续齐全，报告完整。外加工钢筋进场把关不 严 ，个别 10、6.5的钢筋直径偏小。5涉及结 构安全、建筑节能及主要使用功能检测情况人工挖孔桩有检测合同，过程检测符合已登记的检测方案要求。6建筑机械
8、设备和钢管扣件及安全防护用品等进场检验情况未检查监督机构处理意见本次检查的外加工钢筋未严格执行进场检验制度，对不符合要求的钢材立即退场,并要求所有钢筋一律现场调直,严禁外加工。已签发整改通知书(湘直属质监 0-002)。监督抽查人员及证号：张三 湘质监 0-0356 李四 湘质监 0-03582010 年 9 月 1 日注：1、建筑材料及安全防护用品等 进场检验应包括质量证 明文件及实物进场验收和现场见证取样抽检。2、涉及结构安全和重要功能 检测抽查内容应包括检测 合同签订、方案（含比 对抽检）登记和过程检测的实施及见证情况等。3、建筑起重机械需办理备案和使用登 记方能使用。4、基础条件达不到
9、要求时，要签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。附表四：施工现场保证质量和安全生产基础条件抽查记录表（安全监督）建设单位及工程名称： 施工单位：6序号 抽查内容 抽查结果 备注1建设单位直接发包（含分项）工程施工许可证领取情况建设单位直接发包的基坑支护已办理施工许可证。2施工用图加盖审查机构专用章情况施工现场及监理部所用施工图均加盖了审图专用章。3施工单位配备工程技术规 范、标准情况施工单 位配 备的技术规范、标准基本能满足工程施工需要。4建筑材料、 预拌砼、预应力空心板和外加工钢筋等进场检验情况未检查5涉及结 构安全、建筑节能及主要使用功能检测情况未检查6建筑机械设备和钢管扣件及安全防
10、护用品等进场检验情况现场使用的两台塔吊已备案和办理使用登记，但未 见钢管进场验 收记录。监督机构处理意见该工程钢管未进行进场验收，应立即重新组织抽查，对不符合要求的钢管退场。已 签发整改通知书（湘直属安监 0-002）监督抽查人员及证号：张三 湘 0-0253 李四 湘 0-2582010 年 9 月 1 日7注：1、建筑材料及安全防护用品等 进场检验应包括质量证 明文件及实物进场验收和现场见证取样抽检。2、涉及结构安全和重要功能 检测抽查内容应包括检测 合同签订、方案（含比 对抽检）登记和过程检测的实施及见证情况等。3、建筑起重机械需办理备案和使用登 记方能使用。4、基础条件达不到要求时，要
11、签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。附表五： 项目重大危险源识别与监控抽查记录表（安全监督） 建设单位及工程名称： 编 号：施工单位： 形象进度： 地基与基础施工阶段序号 适时重大危险内容 抽查结果具体检查时间 年 月 日时至 时备注1 土方开挖及基坑支护工程 不符合要求2 塔吊安装及运行 不符合要求3 人工挖孔桩 不符合要求4 混凝土模板支撑体系 不符合要求5 工地活动工棚安装、使用 不符合要求6 东向 10KV 高压线 不符合要求78（重大危险源的 检查应从危 险源名录、专项方案、按照方案执行的情况、监控措施和应急救援措施等方面进行检查，对适时的重大危险源检查不应漏项，实体抽查可从
12、上次检查到本次检查所施工部位分段，结论分符合、不符合两种情况）8抽查结果评价：1、东向基坑支护第二道锚杆砂浆强度未达到设计要求，擅自进行下层土方开挖；2、塔吊安装和升节完毕，未及时组织各责任主体单位验收已投入使用；3、西向人工挖孔桩施工，应急救援设施配备不全，井下通风和照明不符合要求；4、基坑四角混凝土内支撑尚未达到龄期，擅自拆除底模；5、工地活动工棚安装后，未组织验收投入使用；6、东向高压线未进行防护。签发停工整改通知书一份（湘直属安监 0-002），设备限制使用通知书一份（湘直属安监003），由李四跟踪监督整改到位。监督抽查人员及证号：张三 湘 0-0253 李四 湘 监 0-258 20
13、10 年 9 月 1 日整改落实情况：本次检查重大危险源基本处于受控状态。监督复查人员及证号：李四 湘监 0-258 2010 年 9 月 5 日注：1、监督机构应根据项目施工 单位和监理单位共同识别 确认后上报的项目重大危险源名录进行核验，并在每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。2、发现重大危险源处于非受控状 态的， 应及时签发整改通知，情节严重的应立即责令停工整改，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。附表五： 项目重大危险源识别与监控抽查记录表（安全监督） 建设单位及工程名称： 编 号：施工单位： 形象进度： 主体施工
14、阶段序号 适时重大危险内容 抽查结果具体检查时间 年 月 日备注9时至 时1 悬挑脚手架 不符合要求 抽查5-7 层2 塔吊 不符合要求3 人货电梯 不符合要求4 支模架 不符合要求 抽查第 八层5 卸料平台 不符合要求6 东向 10KV 高压线 符合要求7 工地活动工棚安装、使用 符合要求8 预应力张拉 不符合要求抽查结果评价：1、 悬挑脚手架部分悬挑件支撑在转角悬挑阳台上，未对阳台结构构件进行加固和复核；2、 塔吊基础积水，吊钩无保险，塔身垂直度目 测偏差过大， 应立即检测复核垂直度；3、 人货电梯安装完毕，未及时组织各责任主体单位验收已投入使用；4、 支模架无扫地杆，部分立杆接长采取搭接
15、，接长游丝顶托长度超过 300且个别上下设置；板下立杆上端未设置水平杆，自由长度过大；后浇带处支模体系未独立设置且随意拆除；5、 卸料平台无限载标志，悬挂点采用级钢， 钢丝绳只设一道；6、 预应力张拉处未设置围档和警示标志。签发停工整改通知书一份（湘直属安监 0-002），设备限制使用通知书一份（湘直属安监003），由李四跟踪监督整改到位。监督抽查人员及证号：张三 湘 0-0253 李四 湘 监 0-258 2010 年 9 月 1 日10整改落实情况：本次检查重大危险源基本处于受控状态。监督复查人员及证号：李四 湘监 0-258 2010 年 9 月 5 日注：1、监督机构应根据项目施工 单
16、位和监理单位共同识别 确认后上报的项目重大危险源名录进行核验，并在每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。2、发现重大危险源处于非受控状 态的， 应及时签发整改通知，情节严重的应立即责令停工整改，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。附表五： 项目重大危险源识别与监控抽查记录表（安全监督） 建设单位及工程名称： 编 号：施工单位： 形象进度： 装饰与装修施工阶段序号 适时重大危险内容 抽查结果具体检查时间 年 月 日时至 时备注1 悬挑脚手架 不符合要求抽查20-30层2 塔吊拆卸 不符合要求3 人货电梯使用 不符合要求4 卸料平台 符合要求5 建筑幕墙安装 不符合要求东向 10KV 高压线 符合要求工地活动工棚安装、使用 符合要求6 施工现场防火 不符合要求7 化粪池及管沟土方开挖 不符合要求
