1、 农民专业合作社分支机构设立登记 申 请 书 名称： 敬 告 1、申请人在填表前，应认真阅读本表内容和有关注解事项。 2、在申办登记过程中，申请人应认真阅读一次性告知单和本申请书后附的一次性告知记录。如有疑问，请登录 www.BAIC 网站 查询相关内容。 3、申请人应了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 4、申请人应如实向登记机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。 5、提 交的申请文件、证件应当是原件，确有特殊情况只能提交复印件的，应当在复印件注明与原件一致，并由申请人或被委托人签字。 6、提交的申请文件、证件应当使用 A4 纸。 7、填写申请
2、书应字迹工整，不得涂改，应使用蓝黑或黑色墨水。 1 设立登记申请书 名 称 经营场所 北京市 区（县） 负责人姓名 业务范围 许可 经营项目 一般 经营项目 本农民专业合作社依照中华人民共和国农民专业合作社法、中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例申请分支机构设立登记，提交文件材料真 实有效。谨对真实性承担责任。 法定代表人签名： 农民专业合作社盖章： 北京市工商行政管理局 BEIJING ADMINISTRATION FOR INDUSTRY AND COMMERCE （ 2011 年第 一 版 ） 2 年 月 日 注： 1.农民专业合作社分支机构名称适用企业名称登记管理有关规定。 2.填
3、写经营场所应当标明经营场所所在县（市、区）、乡（镇）及村、街道的门牌号码。 负责人登记表 姓 名 性 别 民 族 政治面貌 现 住 所 联系电话 邮政编码 身份证件名称及号码 公务员标识 是 否 工会会员 标识 是 否 身份证 复印件粘贴处 （ 身份证 正反面 粘贴） 3 负责人签名： 年 月 日 经营场所使用证明 名 称 经 营 场 所 北京市 区（县） （门牌号） 产权人证明 同意将位于上述地址 m2 的房屋以 方式提供给该单位使用， 使用期限 年 ， 经营用途为 。 产权单位盖章： 产权为个人的，由本人签字： 年 月 日 需 要 证 明 情 况 上述经营场所产权人为 ，房屋用途为 ，该经
4、营场所建设审批手续齐全，不属于违法建设。 特此证明。 证明单位公章： 证明单位负责人签字： 年 月 日 注： 1.填写住所应当标明住所所在县（市、区）、乡（镇）及村、街道的门牌号码。 2.农民专业合作社以成员自有场所作为住所的，应当提交该场所的产权证明复印件加盖产权单位公章或由产权人签字；租用他人场所的，除提交加盖产权单位公章或由产权人签字的产权证明复印件外，还应提交租赁协议；因场所在农村没有房管部门颁发的产权证明的，可由场所所在地村委会在“需要证明情况”栏内盖章并签署证明。 4 3.房屋提供方式根据不同情况可以填写：自有、租赁、无偿使用或其他提供方式。 4.“需要证明情况”栏属于各级房屋管理
5、部门应出具经营场所 使用 证明文件的，可直接在经营场所 使用 证明“需要证明情况”栏出证，也可单独出具证明文件，证明文件内容应与“需要证明情况”栏所述内容一致。 违法建设包括城镇违法建设和乡村违法建设。城镇违法建设是指未取得建设工程规划许可证、临时建设工程规划许可证或者未按照许可内容进行建设的城镇建设工程，以及逾期未拆除的城镇临时建设工程。乡村违法建设是指应当取得而未取得乡村建设规划许可证、临时乡村建设规划许可证或者未按照许可内容进行建设的乡村建设工程。 5 房产证复印件粘贴处 6 核发 营业执照情况 发照人员签字 发照日期 年 月 日 领执照情况 本人领取了执照正本一份，副本 份。 签字：
6、年 月 日 备 注 7 一次性告知记录 请您认真阅读第 号一次性告知单的相关内容，按照规定办理登记手续。 特别提请注意： 请登录北京市工商局网站 www.BAIC,从“企业信用信息系统”中查询出资人及拟任职人员是 否被记入“警示信息系统”，凡有“警示信息”记录的，其再投资或新任职行为在登记时将会受到限制。 被委托人： 受理人： 年 月 日 您提交的文件、证件还需要进一步修改或补充，请您按照第 号一次性告知单中“应提交文件、证件”部分的 项内容准备相应文件，此外，还应提交下列文件： 被委托人： 受理人： 年 月 日 您提交的文件、证件还需要进一步修改或补充，请您按照第 号一次性告知单中“应提交文件、证件”部分的 项内容准备相应文件，此外，还应提交下列文件： 8 被委托人： 受理人： 年 月 日
