北京市生育登记信息采集表拟生育孩次（一孩 二孩）女方姓名： 民族: 出生日期： 年 月 日身份证号： 工作单位： 户籍地址： 现住地址： 婚姻状况：初婚 再婚 复婚婚史情况：子女情况：共生 育 （ ） 个 子 女子 女 姓 名 ： 性 别 ： 出 生 日 期 ： 年 月 日子 女 姓 名 ： 性 别 ： 出 生 日 期 ： 年 月 日-男方姓名： 民族: 出生日期： 年 月 日身份证号： 工作单位： 户籍地址： 现住地址： 婚姻状况：初婚 再婚 复婚婚史情况：子女情况：共生 育 （ ） 个 子 女子 女 姓 名 ： 性 别 ： 出 生 日 期 ： 年 月 日子 女 姓 名 ： 性 别 ： 出 生 日 期 ： 年 月 日 本人承诺以上所述情况属实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。个人签字： （女方） （男方）联系电话： （女方） （男方） 年 月 日备注：1.请用碳素笔或签字笔填写。2.“”选婚姻状况初、再、复婚；若 婚 姻 状 况 选 择 “再 婚 ”、 “复婚 ”的 ， 应 说 明 既 往 婚 史 、 子 女 情 况 。3.子女数请用零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾填写。4.收养的子女仅限收养关系现仍存续的，已解除收养关系的子女不在此限。5.相应法律后果包括但不限于取消生育服务证 、注销户口及其他行政、司法责任。6.本承诺一式一份，必须由承诺人本人签名，由办理机关留存。
