1、- 3 -附件2016 年辽宁省法定传染病报告质量督导检查方案为规范全省各级各类医疗卫生机构法定传染病报告管理工作，提高全省传染病报告质量，及时发现问题并改进，按照传染病信息报告管理规范（2015 年版） 要求，特制定本方案。一、目的了解各级各类医疗卫生机构法定传染病报告质量和管理现状；评价各级卫生计生行政部门、各级各类医疗卫生机构的法定传染病报告管理履职、制度落实等情况；了解法定传染病报告管理工作中存在的问题，进一步明确网络直报工作重点，提高我省重点传染病和暴发疫情的早期识别能力，为提高传染病监测能力提供科学依据。二、对象和程序（一）对象。各级卫生计生行政部门和疾控机构，中国疾病预防控制信息
2、系统中维护的县级及以上医疗机构、社区服务中心和乡镇卫生院。各市自查在辖区范围内开展。省卫生计生委在 14 个市中抽查 8 个市（鞍山、抚顺、本溪、营口、阜新、辽阳、铁岭（含昌图县） 、朝阳） ，每个市随机抽取 2 个县（市、区） ，每个县（市、区）随机抽取 1 个乡镇或街道（社区） 。在抽取的地市、县区、乡镇或街道中检查与之级别相对应的卫生计生行政部门、疾病预- 4 -防控制机构和医疗机构。抽查的地市随机抽查市级综合医院 2 所，抽查的县（市、区）随机抽查县（区）级综合医院 1 所，乡镇卫生院或社区卫生服务中心 1 所。（二）程序。1.各市自查。由各市卫生计生委组织开展辖区传染病报告质量督导检
3、查。2.省级抽查督导。省卫生计生委组织省级督导组对 8 个市开展现场督导检查。三、内容和方法根据调查内容不同，采用定量为主、定性为辅相结合的方法进行督导。（一）传染病信息报告管理现状调查。1.地方各级卫生计生行政机构。了解 2015 年度用于传染病信息报告相关工作的经费保障及组织开展传染病报告质量督导检查等情况。填写附表 1。2.地方各级疾控中心。了解传染病信息报告管理组织和制度建立情况；了解日常监测情况，包括传染病报告卡核实、查重及审核的频次等；了解传染病信息收集、分析、报告和反馈情况；了解开展辖区传染病信息报告质量评价和技术指导情况；了解开展传染病信息报告相关技术培训情况；了解从事传染病信
4、息报告管理工作的专职人员和设备使用情况；核实中国疾病预防控制信息系统用户加强信息安全管理的落实情况。填写附表 2。- 5 -3.医疗机构。（1）门诊日志、出入院登记（含电子病历）的使用情况。查阅与诊疗传染病相关的感染科、急诊科、内科、儿科、皮肤科、肠道门诊、肝炎门诊及发热门诊等门诊日志和出入院登记薄（或电子病历）项目设置是否齐全、填写是否规范。（2）检验部门、影像部门传染病登记及反馈情况（含电子病历） 。查阅检验部门和影像部门的登记项目设置是否齐全，填写是否规范，是否有异常结果的反馈机制。（3）调查院内传染病报告管理相关工作，包括制定传染病报告工作程序和相关制度、登记、质量自查、评估及相关技术
5、培训等。（4）了解传染病报告管理专职人员和专用设备配备情况。（5）核实中国疾病预防控制信息系统用户加强信息安全管理的落实情况。（6）了解医疗机构电子病历系统中传染病报告的管理和应用。填写附表 3。（二）医疗机构传染病报告质量调查。采用定量调查方法，获取法定传染病报告率、报告及时率、报告卡填写完整率、报告卡填写准确率、报告卡与网络报告信息一致率指标。具体内容和方法如下：1.查阅原始诊疗登记。（1）查阅 2016 年 1-8 月门诊日志、出入院登记本的登记记- 6 -录，抄录初步诊断为法定传染病的病历信息，填写附表 4。被查医疗机构使用电子病历时，则通过电子病历管理系统查阅电子病历信息。县级及以上
6、医疗机构抄录门诊日志数量占抽查病例数的70%，出入院登记占 30%，其中市级医疗机构抄录 20 例，县区级医疗机构抄录 10 例；乡镇卫生院和社区服务中心查阅全部门诊日志。抽查的病例应当包括本年度不同月份的病例，县级以上医疗机构查阅同一个病种原则上不能超过抽查病例数的 50%。同时应当注意抽查不同传播途径的法定传染病。（2）查阅 2016 年 1-8 月检验和影像部门的病原培养和分离、显微镜检测、病原核酸检测、病原特异性免疫学检测结果以及影像学检查登记，抄录检测结果为阳性的病例信息（此项内容为一般性了解，不纳入评估指标） ，填写附表 5。市级医疗机构抄录检验和影像部门阳性结果 10 例，县级医
7、疗机构抄录 5 例。2.复印传染病报告卡。复印根据门诊日志、出入院登记本抽查到的初步诊断为法定传染病的所有报告卡。3.原始诊疗记录登记情况。现场随机查阅 2016 年 1-8 月门诊日志、出入院登记簿、检验部门和影像部门的登记本，检查登记本项目设置是否齐全，填写是否完整准确。 4.法定传染病信息报告质量评价指标和计算方法。（1）法定传染病报告率。计算公式为：法定传染病报告率（%）=进行网络报告的法定传染病病例数/实查登记病例数100。- 7 -（2）报告及时率。计算公式为：报告及时率（%）=报告及时病例数/网络报告病例数100。（3）纸质（电子）传染病报告卡填写完整率。计算公式为：纸质（电子）
8、报告卡填写完整率（%）=填写完整的纸质（电子）报告卡数/实查纸质（电子）报告卡数100。同时对有效证件填写完整率进行计算，计算公式为：有效证件填写完整率（%）=填写有效身份证件的纸质报告卡数/实查纸质（电子）报告卡数100。（4）纸质报告卡填写的准确率。医疗机构已建立电子病历系统且具备自动生成传染病报告卡时，可不对报告卡填写的准确性进行评价。计算公式为：纸质报告卡填写的准确率（%）=填写准确的纸质报告卡数/填写完整的纸质报告卡数100（5）网络报告信息一致率。计算公式：网络报告信息一致率（%）=纸质报告卡与系统中报告卡一致的报卡数/纸质报告卡中进行网络报告卡数100四、时间安排（一）2016
9、年 9 月，各市开展自查工作，并于 9 月 30 日前将自查报告报送省卫生计生委疾控处；（二）2016 年 9 月中旬-10 月中旬，省卫生计生委组织省级督导检查组完成抽查地区的督导工作；（三）2016 年 11 月 20 日前，完成全省督导报告。附表：1. 各级卫生计生行政部门调查表- 8 -2. 各级疾控中心调查表3. 医疗机构调查表4. 医疗机构法定传染病报告质量调查登记表（门诊、住院登记、医生处方）5. 医疗机构法定传染病报告质量调查登记表（检验和影像部门登记）- 9 -附表 1 各级卫生计生行政部门调查表单位名称： 省 地市 县/区 卫生计生委/局级别：省级 地市级 县区级检查内容
10、调查项目1.经费保障情况 2015 年下拨用于传染病报告管理工作经费：【 】有 无；2.传染病信息报告管理工作落实情况是否制定传染病信息报告工作实施方案：【 】是 否；3.开展传染病报告管理督导检查情况3.1 2015 年是否组织传染病报告管理检查：【 】是 否；如 “是”，卫生计生委是否参与检查：【 】是 否；卫生监督部门是否参与【 】是 否；调查对象是否包括县级及以上民营和私营医院【 】是 否；是否包括村卫生室、门诊部、诊所【 】是 否；：如“否”，请填写不能开展的原因： ；3.2 对年度开展的检查工作有无总结并通报：【 】有无。4. 建立传染病信息报告管理的奖励机制是否建立传染病信息报告
11、管理相关的奖励制度（不包括艾滋病、肺结核等专病管理）：【 】是 否。如“是”，2015 年是否根据制度开展对网络报告人员的奖励：【 】是 否。被查单位领导签字： 调查时间 年 月 日调查组成员签字： - 10 -附表 2 各级疾控中心调查表单位名称： 省 地市 县/区疾病预防控制中心级别：省级 地市级 县区级调查内容 调查项目1.传染病网络直报常规监测管理工作情况1.1 2015 年接收卫生计生行政部门下拨的传染病报告管理工作经费总额：【 】万元，其中用于传染病常规监测工作管理经费【 】万元；1.2 有无传染病报告卡实时监测审核记录：【 】有无，审核频次：【 】次/日；1.3 是否建立传染病信
12、息报告管理制度：【 】是 否；1.4 是否按月开展传染病报告质量监控与评价（以文字资料为准）：【 】是 否；1.5 2015 年是否按月、年开展传染病监测数据分析：【 】是 否；分析报告是否向各有关单位进行反馈：否 是；反馈方式（可多选）：正式文件；书面材料反馈；其他； ；2.传染病报告质量管理指导及评估2015 年是否开展传染病报告质量指导及评估：【 】是 否；如 “否”，请填写不能开展的原因： ；3.传染病报告管理及网络直报相关技术培训情况2015 年是否开展传染病报告管理及网络直报相关技术培训：【 】是 否；如“是”，有无参加培训人员签到表：【 】有无；有无考核记录：【 】有无；如“否”
13、，请填写不能开展培训的原因 ； 4. 网络直报专职人员及设备配备情况4.1 本单位是否有负责传染病网络直报管理的专职人员【 】有无，如“有”共【 】人；4.2 是否有传染病网络直报专用计算机：【 】有无，如 “有”；4.3 是否有专用笔记本电脑：【 】 有无；4.4 是否配备无线上网卡：【 】 有无；5. 用户信息安全管理情况5.1 是否建立辖区中国疾病预防控制信息系统用户及授权安全管理制度：【 】 是否；5.2 是否有对下级系统管理员备案记录：【 】有无，是否有对本级业务管理员备案记录：【 】有无；5.3 县区疾控中心是否有对辖区医疗机构直报用户备案记录：【 】有无；6. 存在困难（本单位负
14、责人组织讨论后填报）6.1 目前本单位传染病监测与网络直报管理存在的主要困难和建议： 被查单位领导签字： 调查时间 年 月 日- 11 -调查组主要成员签字： - 12 -附表 3 医疗机构调查表单位名称： 省 地市 县/区 机构分级为 ：三级 二级 一级； 单位级别为 ：省级 地市级 县区级 乡镇级；调查内容 调查项目1. 院内传染病报告管理情况1.1 门诊日志（含电子病历）项目设置是否齐全：【 】是 否，如“否”，缺失的项目选划“”：就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊断）、发病日期、初诊或复诊；填写项目是否规范：【 】是 否，如“否”，对填写不规范的项目选划“”：就诊日
15、期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊断）、发病日期、初诊或复诊；1.2 出入院登记（含电子病历）项目设置是否齐全：【 】是 否，如“否”，缺失的项目选划“”：姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况；填写项目是否规范：【 】是 否，如“否”，填写不规范的项目选划“”：姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况；1.3 检验部门登记项目设置是否齐全：【 】是 否，如“否”，缺失的项目选划“”：送检科室/送检医师 病人姓名 检验结果 检验日期；有无传染病诊断有关的异常检验结果的反馈记录：【 】有 无；1.4
16、影像部门登记项目设置是否齐全：【 】是 否，如“否”，缺失的项目选划“”：科室/医师 病人姓名 检查结果 检查日期；有无传染病诊断有关的异常检验结果的反馈记录：【 】有 无；1.5 是否定期开展传染病报告质量自查：【 】是 否；如是，有无自查记录【 】有 无；分管院长或临床科室主任是否参与自查：【 】是 否；1.6 针对自查发现的问题是否及时整改：【 】是 否；是否有奖惩措施：【 】有 无；1.7 2014 年是否开展传染病报告管理知识培训：【 】是 否；如“是”参加培训人员有无签到表：【 】有无；有无考核记录【 】有无；1.8 是否定期对本单位报告的传染病情况及报告质量进行分析和通报：【 】是 否；如是，通报的频率为（可多选）：【 】月 季 年
