1、病例分析一病例摘要 男，58 岁。因主诉“发现血压高 12 年，间断下肢水肿 6 年，再发加重半年”就诊。患者12 年前发现血压增高，不正规服用降压药，6 年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白，按“ 慢性肾炎” 治疗无效。2 年前患“ 脑梗塞” 在某县医院住院治疗 1 个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素（强的松 30mg/d）及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白。体格检查：T：36.8，P：82 次/分，R ：22次/ 分，BP ：160/100mmHg ，心率：82 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿
2、蛋白 2，24 小时尿蛋白定量 1.65g，红细胞 13/HP，血常规：Hb110g/L,RBC3.61012/L，WBC8.1109/L，N 0.69，L 0.29，E 0.02，血BUN8.8mmol/L。 诊断 高血压病 2 级（极高危组）伴肾损害 诊断依据 1.有原发性高血压病史，病程5 年，程度150/100mmHg ； 2.有持续性蛋白尿； 3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变； 4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致； 5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病 下一步需作检查 1.眼底检查。 2.有条件者可行肾穿刺活检。 主要鉴别
3、诊断 慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多（） ，脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。 治疗措施 1.有效控制系统性高血压 去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。 合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 、血管紧张素（A ）受体拮抗剂和 受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值（125-130 80-85mmHg） 。 2.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展 ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤 “三高”现象，保护
4、残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。 ARB：作用类似 ACEI，常用药物：氯沙坦等。 病例分析二病例摘要 男性，61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整“ ，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg ）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟 40
5、年，不饮酒。查体：T37.1， P72 次/分，R20 次/ 分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率 92 次/分，心前区可闻/6 级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+） ，脾未及，移动浊音（-） ，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规 Hb129g/L， WBC6.7109/L， 尿蛋白（） ，比重 1.016，镜检（-） ，BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能 ALT 56u/L， TB
6、IL：19.6umol/L.诊断 1.高血压性心脏病 心房纤颤，心功能 IV 级 2.高血压病期（2 级，极高危险组） 3.肺部感染 诊断依据 1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧） ；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿） ；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率。 2.高血压病期（2 级，极高危险组） 二十余年血压高（ 170/100mmHg） ； 现在Bp160/100mmHg；心功能 IV 级。 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音。 进一步检查 1.心电图、超声心动图。 2.X 线胸片，必要时胸部 CT。 3.腹
7、部 B 超。 4.血 A/G， 血 K+，Na+，Cl-。 鉴别诊断 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 治疗原则 1.病因治疗：合理应用降血压药。 2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。 3.对症治疗：控制感染等。 病例分析三病例摘要 男性，60 岁，心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续 3-5 分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史 5 年，血压 150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏
8、史，吸烟十几年，1 包/天，其父有高血压病史。 查体：T36.5，P84 次/分， R18 次/分，Bp180/100mmHg ，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率 84 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 诊断 1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）心功能级 2.高血压病期（3 级，极高危险组） 诊断依据 1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现。 2.高血压病期（3 级，极高危险组）血压达到 3 级，高血压标准（收缩压18
9、0 mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛。 进一步检查 1.心绞痛时描记心电图或作 Holter。 2.病情稳定后，病程大于 1 个月可作核素运动心肌显像。 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。 4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影。 鉴别诊断 1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎 4.夹层动脉瘤 治疗原则 1.休息，低盐低脂饮食，心电监护。 2.药物治疗：抗血小板聚集、扩冠、调脂、营养心肌、ACEI/ARB、B 受体阻滞剂等药。 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时 PCI 治疗。 病例分析四病例摘要 男性，65 岁，持续心前区痛 4 小时。4 小时前即午
10、饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油 1 片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史 6 年，最高血压 160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史 5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟 10 年，每日 20 支左右，不饮酒。 查体：T37，P100 次/分， R24 次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律 100次/ 分，律齐，心尖部/6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：Hb134g/L， WBC9.61
11、09/L， 分类：中性分叶粒 72%，淋巴 26%，单核 2%，plt 250109/L， 尿蛋白微量，尿糖（ +） ，尿酮体（-） ，镜检（-） 诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。 2.高血压病期（1 级，极高危险组） 3. 2 型糖尿病 诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛 4 小时不缓解，口服硝酸甘油无效。 2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音。 3.高血压病期（1 级、极高危险组） ，有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。 进一步检查 1.心电图、心肌酶谱。 2.床旁胸片、超声心动图。 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。 鉴别诊断 1.心绞痛
12、 2.高血压心脏病 3.夹层动脉瘤 治疗原则 1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等。 2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶） 、利尿剂、血管扩张剂。 3.溶栓和抗凝治疗。 4.糖尿病治疗可加用胰岛素。 5.高血压暂不处理，注意观察。 病例分析五病例摘要 男性，55 岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐 2 小时。患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20 余年，每天 1 包 查体：T36.8， P100 次/分，R20 次/分，BP100/60mmH
13、g，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100 次/分，有期前收缩 5-6 次/ 分，心尖部有 S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5 升高，QRSV1-5 呈 Qr 型，T 波倒置和室性早搏。 诊断 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能 Killip级 诊断依据 1.典型心绞痛而持续 2 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素） 。 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。 3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有 S4。 进一步检查 1.继续心电图检查，观察其动态变
14、化。 2.化验心肌酶谱。 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。 4.化验血脂、血糖、肾功。 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗。 鉴别诊断 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎 治疗原则 1.绝对卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅。 2.溶栓治疗：发病 6 小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。 3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。 4.有条件和必要时行介入治疗。 病例分析六
15、病例摘要 女性，58 岁。渐进性劳累后呼吸困难 6 年，加重伴双下肢浮肿 1 个月。患者 6 年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。1 个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，8 年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟 40 年，不饮酒。 查体：T 37.1，P 92 次/分，R 20 次/ 分，
16、BP 160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率 92 次/分，心前区可闻/6 级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征( )，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规 Hb l29g/L，WBC 6.7109/L，尿蛋白()，比重 1.016，镜检(-) ，BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L，肝功能 ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。 诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房
17、纤颤，心功能 IV 级 2.高血压病 2 级(极高危险组)3.肺部感染 诊断依据 1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；心功不全表现；心脏向两侧扩大，心律不整。2.高血压病期：二十余年高血压病史(170/100mmHg)；现在 BP160/100mmHg。 3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。 进一步检查 1.心电图、超声心动图。 2.X 线胸片，必要时胸部 CT。 3.腹部 B 超。 4.血 A/G,血 K ，Na。 鉴别诊断 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 治疗原则 1.病因治疗：合理应用降血压药。 2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。 3.对症治疗：控制感染等。
