1、我国常用 20 个护理诊断 /问题介绍睡眠型态紊乱（睡眠紊乱）定义：由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。依据：主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。相关因素：1. 与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。2. 与焦虑或恐惧有关；3. 与环境改变有关；4. 与治疗有关；5. 与持续输液有关。预期目标：1. 病人能描述有利于促进睡眠的方法。2. 病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛。护理措施：1. 安排有助于睡眠和休息的环境，如：（1）保持睡眠环境安静，避免大声喧哗
2、。（2）在病人睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。（3）保持病室内温度舒适，盖被适宜。2. 尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。3. 建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。4. 有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。5. 提供促进睡眠的措施，如：（1）睡前减少活动量。（2）睡前避免喝咖啡或浓茶水。（3）睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。（4）给以止痛措施和舒适的体位。（5）听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。（6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗法等。6. 限制晚饭的饮水量，睡前排尿，必要时，入睡前把便器放在床旁。7. 遵医嘱给镇静催
3、眠药，并评认效果。8. 积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施） 。躯体移动障碍定义：个体独立移动躯体的能力受限。依据：1. 不能有目的地移动躯体。2. 强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引、石膏固定。相关因素：1. 与体力和耐力降低有关。2. 与疼痛和不适有关。3. 与意识障碍有关。4. 与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。5. 与骨折有关。6. 与医疗限制有关，如：牵引，石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）预期目标：1. 病人卧床期间生活需要能够得到满足。2. 病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮、无血栓性静脉炎、排便正常。3. 病人在帮助下可以进行活动。4. 病人能独立进行躯
4、体活动。护理措施：1. 评估病人躯体移动障碍的程度。2. 提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。3. 指导和鼓励病人最大限度地完成自理活动。4. 卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。5. 在移动病人时保证病人的安全。6. 预防不活动的并发症，如：（1）保持肢体功能位。（2）协助病人经常翻身，更换体位。（3）严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做肢体按摩。（4）适当使用气圈、气垫等抗压力器材。（5）鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。（6）采用预防便秘的措施（充足的液体量，多纤维饮食，躯体活动，缓泻剂） 。7. 指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅
5、助器材。病人（家属）能复述皮肤自护的方法。病人不发生皮肤损伤。相关因素与护理措施请参考“皮肤受损”的有关内容。清理呼吸道无效定义：个体处于不能有效地清除呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。依据：1. 痰液不易咳出甚至无法咳出。2. 听诊肺部干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。3. 可伴有紫绀、呼吸困难等表现。相关因素：1. 与痰液粘稠有关。2. 与痰量多有关。3. 与身体虚弱或疲乏有关。4. 与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。5. 与限制咳嗽疼痛有关。6. 与昏迷有关。预期目标：1. 病人掌握了有效咳痰的方法。2. 听诊痰鸣音、罗音减少或消失。3. 紫绀、呼吸困难等表现减轻。4. 没有因痰液阻塞
6、而发生窒息。护理措施：1. 观察病人痰液的性质、量、是否咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。2. 注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞情况发生。3. 嘱患者每 2-4 小时做深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。4. 教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。5. 保持病室清洁，维持室湿在 18-22，湿度在 50-60%。6. 对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位如腹部伤口。7. 有大量脓液的患者应做好体位引流，每日 1-3 次，每次
7、 15 分钟，体位引流应在餐前进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息发生。8. 气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病应及时吸痰。9. 对于痰液粘稠的患者：（1）应保证摄入足够的水份，若病人不伴有心、肾功能障碍，每日摄水应在 1500ml 以上。（2）遵医嘱进行超声雾化或者蒸汽吸入。疼痛定义：个体经受或叙述有严重不适的感觉。依据：病人主诉疼痛不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。相关因素：1. 与组织创伤有关。2. 与组织炎症有关。3. 与组织缺血、缺氧有关。4. 与体位不适有关。5. 与卧床过久有关。6. 与局部受压有关。7. 与化学物质刺激有关。8. 与晚期癌症有关。预
8、期目标：1. 主诉疼痛消除或减轻。2. 能运用有效方法消除或减轻疼痛。护理措施：1. 观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。2. 遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。3. 调整舒适的体位。4. 局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。5. 指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。6. 精神安慰和心理疏导。7. 指导病人应用松驰疗法。体温升高定义：机体体温高于正常范围。依据：体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。相关因素：1. 与感染有关。2. 与无菌性组织损伤有关。3. 与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍
9、、免疫缺陷等。4. 与体温调节中枢功能失调有关。注：某些病人体温升高原因不明时，最好不使用此诊断，建议从发烧导致对其他功能影响的反应，如活动无耐力、自理（清洁、沐浴、入厕）障碍确定出护理诊断名称， “体温过高”作为相关因素陈述。预期目标：1. 体温不超过 38.5。2. 病人自述舒适感增加。护理措施：1. 卧床休息。2. 定时测量并记录体温。3. 保持室内通风，室温在 18-22，湿度在 50-70%。4. 给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食。5. 鼓励病人多饮水或饮料。6. 体温超过 38.5时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌肠，小儿用 7
10、5%安乃近溶液滴鼻等，降温后半小时测量体温 1 次。7. 保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。8. 出汗后及时更换衣服，避免影响机体散热。9. 衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。10. 遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察、记录降温效果。11. 高热患者予吸氧。便秘定义：个体排便次数减少，粪便干硬，伴有排便费力。依据：1. 大便次数减少。2. 粪便干、硬。3. 左下腹部能触及包块。4. 与排便时费力、疼痛。相关因素：1. 与液体摄入不足有关。2. 与摄入纤维素不足有关。3. 与长期卧床有关。4. 与排便环境有关。5. 与直肠附近疼痛性疾病有关。6. 与长期使用缓泻剂有关。预期目标：1.
11、 主诉便秘症状减轻或消失。2. 建立定时排便习惯。护理措施：1. 饮食中增加纤维素含量，补充足够的水份。2. 嘱病人在病情允许的范围内适当活动。3. 为卧床病人创造良好的排便环境。4. 教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。5. 冠心病、高血压、肝硬化病人应避免用力排便。6. 督促病人生活应有规律，避免有意识地抑制便意。7. 指导病人养成定时排便的习惯。8. 对直肠疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴 15 分钟，或肛门处涂润滑剂，排便后使用柔软卫生纸，保持肛周皮肤清洁。9. 遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。营养不足定义：个体处于摄入的营养不能满足机体需要的状态。依据：1. 体重低于标准体重的 20%以上。 （男性标准体重（Kg ）=身高（cm-
