1、食品生产加工小作坊许可 申 请 书 名 称 ： 申请日期 ： 敬 告 1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利 和应承担的义务。 2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料 的真实性、有效性、合法性负责。 3. 提交的申请材料、证件应当是原件。如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4. 提交的申请材料、证件应当使用 A4 纸。 5. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 - 1 - 填报说明 1、 本申请书内所称
2、食品生产加工人员是直接从事食品生产加工等工作的人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指小作坊内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 2、 名称应当与名称预先核准通知书核准的名称或者营业执照上标注的名称一 致。 3、 填写生产经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。 4、 经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明
3、；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交军队房地产租赁许可证复印件。 - 2 - 食品生产加工 小作坊许可申请表 名称 生产经营场所 负责人 联系电话 固定电话 移动电话 主体类型 从业人员数 量 人 场所面积 平方米 所属 工商所 房屋使用 期限 房屋使用方式 自有 租赁 无偿使用 营业执照编号 组织机构代码证编号 生产食品品种 生产方式 生产工艺及配方 本单位（本人）承诺，申请食品生产加工小作坊许可证所提交材料真实有效。 谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代表人签字： 年 月 日 年 月 日 - 3 - 负责人情况登记表
4、 姓名 性别 民族 户籍登记住址 身份证件名称及 号码 职务 任免单位 联系电话 固定电话 移动电话 （身份证件、健康证复印件粘贴处） 负责人签字： 年 月 日 备注：食品生产加工小作坊负 责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：本人将严格履行法定责任，不制假售假，保证食品质量，严格遵守山西省食品加工小作坊和食品摊贩监督管理办法第十六条的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 - 4 - 食品生产加工安全 技术人员、管理人员 情况登记表 人员分类 姓名 性别 民族 户籍登记住址
5、身份证件名称及 号 码 职务 联系电话 食品生产加工、技术人员 食品安全管理人员 以上人员身份证件、健康证复印件粘贴在背面 备注 食品生产加工小作坊安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本 人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形，并保证履行法定责任，确保食品质量。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 - 5 - 指 定（委托）书 兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向 许可 机关办理 （名称）的食品生产
6、加工小作坊许可申请相关手续。 委托事项及权限 1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、 同意 不同意修改自备材料中的填写错误； 3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误； 4、 同意 不同意领取食品生产加工小作坊许可证和有关文书； 5、 其他委托事项及权限（请详细注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 x 指定（委托）人签字或加盖公章： 年 月 日 注： 1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或
7、盖章。 2、 委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意“，并在中打 ；第五项按授权内容自行填写。 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） - 6 - 食品生产加工小作坊属地审批表 申请人名称 生 产 地 址 生产产品 名称 负责人 联系电 话 生产负责人 联系电话 委托代理人 联系电话 从业人数 场所面积 基层 工商所意见 （公章） 年 月 日 行政审批 服务办公室 意见 负责人（签字） 年 月 日 分管领导 意见 分管领导签字 年 月 日 - 7 - 食品生产加工小作坊 生产必备条件现场核查表 单位名称： 产品名称及品种： 核查日期： 年 月 日 - 8 - 使 用 说
8、明 1、本核查表适用于对食品生产加工小 作坊必备条件的现场核查评价。 2、本核查表分为场所、设备和设施，卫生防护管理，生产过程管理，从业人员管理，四个部分，共 32 个核查项目，核查项目的结论分为“符合”、 “一般不符合”、 “严重不符合”。 3、在 32 个核查项目中，有 9 项允许存在一般不符合的情况。 4、核查组依据本核查表对食品生产加工小作坊进行现场核查。核查工作结束后，核查组应当填写食品生产加工小作坊必备条件现场核查报告，核查结论分为“合格”、或者“不合格”。当没有严重不符合项且一般不符合项不超过 6项（含 6 项）的，核查结论为“合格”；当严重不符 合项大于等于 1 项或者一般不符
9、合项大于 6 项的，核查结论为“不合格”。 5、核查组应当将现场核查中发现的不符合项，填写到食品生产加工小作坊不符合项改进表中，并要求食品生产加工小作坊尽快进行纠正或采取纠正措施。 - 9 - 一、 生产场所 序号 内 容 核查项目 核查方法 结论 核查记录 1.1 生 产 区 要 求 1、生产区应相对独立，面积应与生产能力相适应，有足够的空间放置设备、物料和产品。 现场查看 符合 一般不符合 严重不符合 2、生产区应排水畅通，无积水，防止害虫孳生；生产生活区明显分离；有效防止 垃圾堆、污水池、坑式厕所、牲畜棚圈的污染；不得饲养家禽、家畜、猫狗等动物。 现场查看 符合 严重不符合 3、生产区外部周边环境应整洁、卫生，无有害气体、烟尘、粉尘、放射性物质及其他扩散性污染源。 现场查看 符合 严重不符合 1.2 生 产 车 间 要 求 1、地面应进行硬化处理，宜采用地砖、混凝土或其它硬质材料铺设。地面无毒无害，易排水、不透水、不积水，排水终端口应设置地漏。 现场查看 符合 一般不符合 严重不符合 2、门窗应严密、不变形，开闭自如。应设置防尘、防蚊蝇、防鼠设施， 纱门窗应便于拆装、清洗、消毒。 现场查看 符合 一般不符合 严重不符合 3、墙壁应平整、无霉斑，无脱落；主要生产和包装场地宜用瓷砖或其它无毒防腐材料装修，有高度不低于 1.8 米的墙裙。 实地测量 符合 一般不符合 严重不符合
