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刘丁,博士,硕士生导师,第三军医大学大坪医院感染控制科主任,重庆市医院感染控制中心常务副主任。中国医院协会医院感染管理专委会常委,中华预防医学会医院感染控制分会委员,中国老年医学会感染质控分会常委,重庆市医院协会医院感染管理专委会主任委员。,透析用水和透析液的微生物控制,透析用水和透析液的微生物控制,,,,微生物,动
植
物,头脑
80%,肌肉
75%,肝脏
86%,血液
75%,肾脏
83%,心脏
75%,肺
86%,生命之源——水,每位患者按每周3次,每次150L计算:
●每年:23400L的透析液,其中99%为反渗水,
每所医院血透中心按50位患者计算:
●每年:>1,000,000L的透析液
2008年全球范围的透析中心估计25,000所
●每年:需要25,000,000,000L的透析液,血透患者用水量,微生物污染对血液透析的影响,正常人与血透患者用水的比较,健康人群,透析患者,,,,,●水是通过人工膜扩散到血液中去的
●透析膜不能选择性吸收或排斥某种离子
●只要分子大小适合穿过透析膜都可以进入血液,血液透析过程中水的交换,净化的血液从透析器泵入动静脉瘘,代谢废物,,,,透析液中主要微生物及分解物的大小,,,,,,,,,,,,,100 000,10 000,1 000,,100,10,1,0
A,0
A,0
A,0
A,0
A,0
1A,5 μ,10 μ,1 μ,0.5μ,0.1μ,0.05μ,0.01 μ,0.005μ,0.001 μ,0.0005μ,0.0001μ,,细
菌,肽
聚
糖,内
毒
素,病
毒,透析膜
最大孔径,,A,革兰阴性菌与阳性菌细胞壁的区别,,分布在各种革兰阴性细菌的外膜上内毒素成分为脂多糖(KPS)或脂低聚糖(LOS)。,内毒素(Emdotoxins),,细菌生长时释放量低,细菌溶解时大量释放,,不同细菌间内毒素含量的比较,细菌种类(108CFU/ml),内毒素(EU),,水中污染的常见细菌种类,水中微生物的生存形式,铜绿假单胞菌在不锈钢表面生长情况,透析用水系统中生物膜形是不可避免的。
生物膜生长的程度依赖于有效的营养。
生物膜生长到一定程度,会导致细菌和内毒素的增加。
当生物膜达到这种阶段时,通常被称为生物淤积。
避免生物淤积的关键是延缓生物膜的发展。
系统的所有微生物控制策略主要是为了限制生物淤积。
最重要的是在血液透析系统操作前就应开始消毒过程。,生物膜(biofilm)与生物淤积(biofouling),血液透析中的预防消毒方法,全世界有28,500个透析室,按以下二项要求为标准:即预防消毒的策略(定期消毒)并采用敏感的微生产物培养技术作为验证工具。估计只有2,000所透析室能够达到。,全球透析用水的安全现状,●对透析设备进行常规性消毒,目的是减少细菌繁殖的机会,杜绝生物淤积的产生。
●每天透析机消毒和高频率的水处理系统消毒属于预防性消毒。,什么是预防性消毒?,消毒的频率和时机,需要建立一个合理的标准和有效的检测手段,血液透析室的组成,血液透析水处理间,血液透析水处理装置,水处理系统的原理——反渗透,渗透与反渗透原理,1950年美国学家无意中观察海鸥饮用高盐份的海水。他经过解剖发现在海鸥嗉囊位置有一层薄膜,该薄膜构造非常精密。海鸥正是利用了这薄膜把海水过滤为可饮用的淡水,而含有杂质及高浓缩盐份的海水则吐出嘴外。,海鸥为何能喝海水?,●活性炭能去除水中的游离氯,从而造就了更适合细菌生长环境。
●细菌可在反渗膜上生长
繁殖,影响反渗效果,
甚至可能进入纯水中。
●任何水处理系统都无法
彻底杜绝生物污染,必
须进行消毒维护。,水处理系统可能存在细菌污染!,能够达到中、高水平消毒;
不影响水处理系统的稳定性;
对患者及操作人员安全。,一、水处理系统的消毒,包括:供水管路热消毒和反渗机的热消毒。
影响:决定加热温度和加热的速率。
参数:管路回水末端温度≥85℃,接触时间≥30min
使用:不使用化学剂,环保和高频。
成本:需要使用特殊的耐热材料,时间成本也高。
效果:,热消毒,杀灭细菌,防止生物膜形成;但不能清除生物膜,种类:过氧乙酸、次氯酸钠、专业消毒剂
检测:
过氧乙酸
最常用的消毒剂,消毒效果较好、安全性高
使用中要控制PH值(一般不低于3.0-3.5)
次氯酸钠
腐蚀性较强。会损害反渗膜,仅能消毒反渗水箱和管路冲洗后残余浓度<0.1mg/L,化学消毒,评价效果和安全的指标(有效浓度、残余浓度),稳定性差,应该稀释后立即使用。冲洗后残余浓度<3mg/L,自动+手动,简单方便
不使用消毒剂,无残留
对部件质量要求严格
价格相对较高,热消毒与化学消毒的比较,手动,不方便
使用消毒剂,有残留危险
最终浓度不宜掌握
价格相对便宜,刘学军,透析设备消毒与感染控制,关注供水支路(连接反渗水主管与每台透
析机间的管路)的消毒
●消毒时打开所有透析机,让其处于冲洗状态
●检测透析机排水口消毒液浓度,定时关闭机
●冲洗消毒液时再次打开透析机,排出消毒液
●再测透析面排水口消毒液浓度,确保无残留,化学消毒时的注意事项,基本要求
●在要求的时间内达到高水平消毒
●对透析设备没有损坏
●容易冲洗干净,无残留
●对操作人员安全
●对环境无害
●价格容易接受,二、血液透析机的消毒,血液透析机消毒方法,特点
85℃,无化学残留,对患者、环境无
害,安全性高
问题
●部分透析机无热消毒功能
●属于巴氏消毒,效果与时间有关
●无法除钙,需增加除钙操作
●对设备的影响有待进一步观察,热消毒,特点
●对透析机内部的水进行加热(85℃),的同时
加入化学剂(柠檬酸),达到消毒除钙的目的。
问题
●有化学残留的可能,需检测残余量(PH)
●对设备稳定性的影响比热消毒更严重。,热化学消毒,柠檬酸:消毒、脱钙
乳酸:脱脂
果酸:抑菌、缓腐
氮化硼:高温润滑,复合柠檬酸消毒液,特点
●常温下用化学消毒剂(次氯酸钠、过氧乙酸等)
对透析机消毒,次氯酸钠是最常见的消毒剂。
问题
●腐蚀性比较强,对透析机内水系统有损害
●不能清除机器内的碳酸钙沉积。,冷化学消毒,三种消毒方法的比较,透析液相关的微生物检测,●对于评价水质的取样频率一直以来存在争论。
●微生物评价的取样频率和本地的消毒策略
以及对于结果的要求有关(通常每月一次)。
●水/透析液的微物物通常用两种方法。,关于微物检测问题,内毒素,细菌,微生物采样,注意无菌技术,避免污染,●培养基:平板计数琼(Plate Count Agar,
PCA)
●孵育时间:24-48小时
●孵育温度:35±2℃
●可能只检出了水样细菌总数中很少的一部分,其他未检出细菌根本就不能在检测环境中生长期,或者生长相对缓慢,在设定时间内不能形成可见菌落。,过去细菌计数培养方法的特点,●细菌存活但不能被检出
●培养基的选择性
●培养方法的固有缺陷
●细菌的胁迫受损与再生长
●余氯的含量较高,检测结果偏低的原因,血透用水检测培养技术的发展,●培养介质
低营养成分培养基有TGEA培养基、R2A培养基、
CPS培养基、DP琼脂培养基等。
●孵育时间
35℃是最不适宜获得最高菌落数的温度,计数
结果不及28℃时的14%,20℃时的20%。
●孵育温度
细菌总数会随培养时间延长而增加。一般12-14d
可达到最高计数,而在前6天,增长速率最快。,改进培养方法的三要素,不同培养基检测相同水样获得的结果,培养温度:17℃—23℃,医用水中以异养菌的生长繁殖最快,数
量也最多,它基本上代表了水中全部细菌的数
量,所以一般测定时,常以异养菌的数量代表
水中细菌总数。这类细菌能产生致密的黏液
,是属黏液型细菌,产生生物膜和生物淤积对
循环水危害很大。
2015年国家药典要求,用R2A培养基对医
疗用水进行培养检测。,基于异养菌为检测对象的培养技术,●倾注法
●涂布法
●滤膜法,微生物检测的接种方法,不同培养基检测相同水样获得的结果,,,,,耐氯菌在R2A培养基上生长良好,28℃培养5-7天后,生长缓慢的耐氯菌菌落开始出现,其对1.0mg/L的游离氯的抵抗力很强。,不同透析用水的细菌与内毒素浓度,NA,●男性、年龄
●输血次数
●器官移植
●静脉药物注射
●透析方式
●血液透析的时间
●未按标准执行感染控制实践
●透析单位丙肝病毒感染的患病率
●病人接近感染的患者
●透析机器相互传染
●透析器复用处理中膜的完整性破坏
Natov SN.Minerva Urol Nefrol,2005 Sep;57(3):175-97,透析病人的HCV感染的危险因素,美国DCD提出血透预防感染的措施,
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