1、涉 及 国 家 秘 密 的 信 息 系 统投 入 使 用 申 请 书申 请 单 位 ：系 统 名 称 ：单 位 地 址 ：联 系 人 ：联 系 电 话 ：申 请 日 期 ：国 家 保 密 局 制填 表 说 明1.安 全 保 密 责 任 单 位 是 指 负 责 系 统 日 常 运 行 安 全 保 密管 理 单 位 ； 系 统 运 行 维 护 单 位 是 指 负 责 系 统 日 常 运 行 维 护管 理 单 位 。2.系 统 使 用 范 围 是 指 系 统 连 接 单 位 的 数 量 以 及 所 覆 盖 行 政区 域 数 量 。3.主 机 房 地 址 一 栏 ， 须 填 写 系 统 主 机 房 所
2、 在 的 物 理 地址 ， 如 XX 省 XX 市 XX 街 道 XX 号 XX 层 XX 房 间 。4 中 央 和 国 家 机 关 各 部 委 所 属 单 位 、 军 工 集 团 公 司 总 部及 其 所 属 单 位 建 设 使 用 的 涉 密 信 息 系 统 应 由 其 上 级 主 管 部 门 保密 办 填 写 审 查 意 见 。5 此 表 填 报 一 份 ， 另 附 一 份 电 子 版 。建设使用单位 （盖章）系统名称 系统密级安全保密责任单位系统运行维护单位系统集成单位主要业务应用网络类型 局域网 城域网 广域网系统使用范围下级网络接入方式 终端接入 网络接入系统终端数 规划_个；可接
3、入_个；系统安全域划分绝密域_个；机密域_个；秘密域_个；内部域_个；主机房地址测评机构测评日期 测评结论 合格 基本合格测评中所提意见的整改情况 已完成 正在整改本单位保密办审查意见：（盖章）年 月 日上级主管部门保密办审查意见：（盖章）年 月 日此页由审批机关填写：受理通知书编号受理情况 受理日期： 经办人：资料审查意见 审查人： 日期：现场审查意见 审查人： 日期：审批办意见 审批办主任： 日期：分管局领导意见 （签字）： 日期：审查情况领导小组意见*（会议纪要附后）： 日期：领导小组组长意见 （签字）： 批准日期：整改通知书编号：批准情况 使用许可证编号：*备注：跨部门、跨地域涉密信息系统审批，需由审批工作办公室提出审查意见，提请领导小组会议审议。
