1、2018-19 香港傑出青年義工計劃 主辦機構 社會福利署推廣義工服務督導委員會 協辦機構 香港傑出青年義工協會 參選表格 參選人請先自行填寫參選表格，再由推薦人加簽。 參選組別： 組別一 (16-19 歲 ) 組別二 (20-24 歲 ) 1. 參選人資料 ： 姓名： (以身份 證 記 錄 為 準 ) (中文 ) (英文 ) 香港 身份證號碼： 性別： 男 出生日期： (日 /月 / 年 ) 年齡： 聯絡地址： (中文 ) (英文 ) 電話： 電郵： (必須以正階 填 寫 ) 最高 教育程度 及學 科 ： (最高 教育程 度 ) (學科 ) 頒發機構 /學校 名稱 ： 在學 現在就讀 /學校
2、 名稱 ： 現在 就 讀 年 級 及學 科 ： (現在就讀 年級 ) (學科 ) 在職 現在 職業： 任職機構名稱： 待業 請貼上彩色 近照 1 張 2 2. 參選人 義務工作 資 歷 義工服務年資： 五年內總服務時數： (包括策劃、 直 接 服 務 及 檢 討 所 用 時 數 ) 3-4 年 200 249 5-9 年 250 499 小時 10 年或以上 500 999 小時 1000 小時或以上 3. 參 與 社會服務的 經驗 (請依時序從 近 至 遠 列 舉 ， 以 10 項為限 ) 日期 / 期間 服務 名稱 服務性質 及形式 服務時數 # 服務對象 主辦機構 參與程度 * A B
3、C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E # 包括策劃、直接 服務 及 檢討 所 用時 數 服務對象 : 1)兒童 /青少年 2)長者 3)殘疾人士 4)社區人士 5)露宿者 6)少數族裔 7)其他 * 參與程度： A)發 起人 B)策劃組織 C)協助籌備 D)負責執行 E)參與活動 (可圈多項 ) 4. 曾策劃組織的義務工作計劃： ( 請依時序從近至遠列 舉 最有代表性的 3 個計劃 ) 1. 計劃名稱 ： 服務 日 期 ： 服務 持續期 ：
4、服務對象 ： 受惠人數 ： 由參選人領導及與參選人合作的義工人數 ： 服務目的 ： 服務內容 簡介 : 3 2. 計劃名稱 ： 服務 日 期 ： 服務 持續期 ： 服務對象 ： 受惠人數 ： 由參選人領導及與參選人合作的義工人數 ： 服務目的 ： 服務內容 簡介 : 3. 計劃名稱 ： 服務 日 期 ： 服務 持續期 ： 服務對象 ： 受惠人數 ： 由參選人領導及與參選人合作的義工人數 ： 服務目的 ： 服務內容 簡介 : 5. 語言 能 力： 英語 廣東話 普通話 其他 (請註明 ) 6. 其他專長： (請註明 ) 7. 參與義務工作的體驗： ( 請用 500 字以內 的 中文 或英文 表述
5、 ) 8. 曾獲嘉許或獎勵 的 個人 /團 體 義工 服 務 獎項： (請列 出 2015-2018 年 最有代表性的獎項 ,以 5 項為限 ) 獲授年份 獎勵 /嘉許 (請註明屬個 人 或 團 體 獎 項 ) 頒發機構 4 9. 曾 參與的外地交流 活 動： ( 以 5 項為限 ) 日期 主辦機構 交流目的地 參 選人 暫 時 無 須呈 交 上述所 申報 的資料 /資歷的 證明 文 件 ， 待獲 選後才 呈交 各項證 明 文件 正 本及 副 本 以 作 核實 及 紀錄 。 如 主辦 機 構 發現獲 選人 所 申報 的資 料/資歷與相關 證 明文 件 不符 ， 獲 選人 的資 格 將被 取 消
6、 。 本人 聲 明上 述 資料 確 實無 訛，並 已細 閱 及 願 意 遵從 主 辦機 構 所訂 的 參選 章 則，並無異議。 參選人簽署： 日期： 10. 推薦人評語 ： (請用 400 字以內 的 中文或英文表述 。 ) 11. 推薦人 資料： 姓名： (先生 /女士 ) 機構名稱： 職位： 機構地址： 聯絡電話： 傳真號碼： 電郵： (必須以正階 填 寫 ) 提名優先次序 : (如 推薦人 提名多於 1 個 參選人 ,必須填 寫 優先次序 ) 5 本人 /機構推薦 上述 義 工參 選 2018-19 香港 傑 出青 年 義工 計 劃。 推薦 人 簽署 ： 機構蓋印： 日期： 備註 : 1
7、. 請在 位置， 加 上 號。 2. 如篇幅不夠 ， 可 另 加 附 頁 填 寫 。 3. 填妥表格後 請 連 同 一 份 副 本 於 2018 年 5 月 11 日前 寄交 : 九龍 石硤尾 棠 蔭 街 17 號 大坑東社區 中心 3 樓311-313 室 社會福利署 義 務 工 作 統 籌 課 2018-19 香港傑出青年義工 計劃 4. 參選人在此報名表格所填的個人資料，只會被用作處理有關參加是次計劃之用 。 根 據 個 人 資 料 (私隱 )條 例 ， 參 選 人 有 權 獲 得 及 更 改 已 遞 交 的 個 人 資料，及獲取 表 格 副 本 。 5. 參選人所提供的個人資料只供主辦
8、機構核實參選人身份及聯絡用途，而這些資料會在評 選 結 果 公 佈 後 六 個 月 內 銷 毀 。 6. 本地郵件 (信件和郵包 )的郵費由 2018 年 1 月 1 日起 已經調整。投寄表格時請按下表預備足夠郵費。郵資不足會阻延郵件派遞；同時，香 港郵政會徵收附加費。詳 情 可 登 入 以 下 郵 政 局 網 頁 查 閱 。http:/www.hongkongpost.hk/tc/about_us/whats_new/press_release/index_id_430.html 6 2018-19 香港傑出青年義工 計劃 家長同意書 (18 歲以下申請人必 須 將本 家長 同 意 書連 同 申請 表 一併 寄 回 ) 本人 (家長 /監護人 姓名 ) 為 (參選人 姓名 ) *父親 /母親 /監 護 人， 現 同意 (參選 人 姓名 )參與 上述計劃。 家長 /監護人 簽署 ： 家長 /監護人姓 名 ： 聯絡電話： 日期： *請刪去不適用者
