1、肝硬化诊断和治疗指南肝硬化(Cirrhosis)的形态学定 义为弥漫性肝脏纤维化伴有异常结节形成。仅有弥漫性肝纤维化而无结节形成（如先天性肝纤维化），或 仅有 结节形成而无纤维化（如结节性再生性增生） 均不能称为肝硬化。从 临床的角度来看，肝硬化是指上述肝脏组织病理学改变所导致的肝功能衰竭（血清白蛋白降低、胆 硷酯酶活力降低、胆 红素升高、凝血酶原时间延长等）和 门脉高压症（食管胃底静脉曲 张及其破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征、肝性 脑病等）等表现。从病理学上来看，慢性炎症坏死首先导致肝脏纤维结缔组织增生和沉积（纤维化），继而导致肝小叶结构的破环和假小叶形成，最终发展为 肝硬化
2、。 实际由肝纤维化向肝硬化的 发展是一个连续的动态过程，在临床上无法将二者截然分开。一、临床分类临床分类临床分 类临床分类 1根据肝脏功能储备情况可分 为： 代偿性肝硬化 指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A 级 。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白降低，但仍35g/L，胆 红素35mol/L，ALT 和 AST升高，凝血酶原活动度35mol/L， ASTALT，B超或 CT 可见肝脏缩小、表面呈锯齿状、肝实质呈结节样， 门静脉增宽（内经1.4 cm）、脾 脏增大 (脾门厚度4 cm)等表现。 对于代偿性肝硬化，即尚未发生水、肝性脑病、消化道出血等严重
3、并发 症者， 诊断较为困难。这些病人多无上述典型的临床症状、体征及有关实验室检查异常。其血清白蛋白和胆红素可仍在正常范 围内，但血清 ASTALT,血小板可有不同程度的下降；B 超或 CT 检查 可发现肝脏表面不光滑、门静脉内径增宽、脾脏增厚；胃 镜和食管钡餐造影检查可见 食管胃底静脉曲张。通 过对这些资料进行综合分析一般可做出诊断。 有的病人在临床及实验室检查方面均无任何肝硬化征象，而肝活检 病理学显示已有典型的肝硬化 结节形成。也有个 别病人已出现门脉高压的表现如食管胃底静脉曲张，但肝活 检 未见到典型性的肝硬化结节， 这可能病变不均一或和肝活 检取材过小有关。在 这种情况下 还应当考虑病
4、人是否为非肝硬化性门脉高压（如先天性肝纤维化、布加 综合征等），尤其是对病因不太明确的病例更应注意鉴别。2病因为何？根据详细的病史、血清病毒学标志物、生化指标（血清转氨酶、碱性磷酸酶和 转肽酶、 球蛋白水平）、免疫学指标（免疫球蛋白水平、特别是各种自身抗体检查）、血清铜蓝 蛋白、角膜 KF 环及 24 小 时尿铜、血清 转铁蛋白饱和度、血清1 抗胰蛋白酶水平及组织病理学资料，尽可能作出病因诊断，一边给于相应的有效病因治疗。3肝硬化为活动性或静止性？者主要依据根据肝 脏炎症活 动情况进行区分。在活动性肝硬化，慢性肝炎的 临床表现依然存在，其血清 ALT 升高，血清病毒水平往往也较高；在病理学上可
5、见肝硬化结节形成，但仍有 较明 显的炎症坏死。在静止性肝硬化，血清 ALT 正常，血清病毒水可能不高；在病理学上肝硬化 结节已完全形成，无明显炎症坏死。4 有哪些并发症？肝硬化的 诊断一旦确立，还应作系统检查以全面了解病人有无食管胃底静脉曲张、有无腹水，如有腹水还应注意有无自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征。还应注意病人有无 轻微的肝性脑病，是否并原发性肝癌等。 5病人的肝功能储备如何？因 为肝硬化病人的预后及各种并 发症的病死率及一些治疗措施的远期疗效都取决于其肝功能储备状态，因此对病人进行肝功能分级非常重要。 文献中有多种对 肝硬化患者进行肝功能进行分 级的方法，但应用最为广泛者仍为 1973
6、 年英国 Kings College 的外科医生 Pugh 等人改良的 Child 分级方案，简称 Child-Pugh 分级（表 3）。许多研究发现这一分级能比较好地对判断预后特别是预测外科手术的病死率。 （四）关于肝脏功能的综合评估 1. 为了评估肝脏功能是否良好，如肝功受损其严重程度如何，对予后的指导意 义以及门脉高压症的手术指征等，需要将临床及实验室检测指标结合起来，建立一个 评估标准。 60 年代以来，这方面为断有所进展，但尚未臻完善。 60 年代以来，为了指导门脉高压的手术治疗，不断提出肝功能分级标准。1964 年美国的两位外科医生 Child 及 Turcotte 将肝硬化患者的
7、肝脏功能分为三级，简称 CTC 分级 （Child-Turcotte Classification）。 肝功指标 A B C 血清胆红素（mg/dl） 血清白蛋白（ g/dl） 腹水 神经系统状态异常 营养状 态 3.5 无 无 佳 2.0-3.0 3.0-3.5 易控制 轻 良 3.0 3 6 10 按 1966Treu,Buvns,Saunders 标准 1983 年中华医学会外科学会曾再次修 订，增加谷丙转氨酶一项（80）。 我科钱林学医师等曾随访住院肝硬化患者832 例，对临床、实验室检测各项指标进行分析应用与生存 时间相关分析，以Kaplan-Meier 法行单变量分析，再以 COX
8、 回归模型为变量分析，结果有 7 个指标对生存有独立预后意义：白蛋白、腹水、脑病、总胆红素、出血次数、血小板和年龄。如患者出现 3-4 级脑病，大量难控的腹水、白蛋白2.0mg/dl 中任何一个，中位生存时间小于 1 年；如出血次数2 次，年 龄 60 岁，中位生存时间小于 2-3 年。在单变量伴发肝硬化患者，如伴发大块性（全小叶性）或亚大块肝实质性坏死者，依全国病毒性肝炎防治方案（2000 年 9 月，西安）之规定，属于伴发慢性重型肝炎，依据临床表现又可分 为早、中、晚期。 七 治疗 肝硬化的治疗是综合性的。首先 应去除治 疗各种导致肝硬化的病因。对于已经发生的肝硬化则给予：一般支持疗法；
9、抗纤维化的治疗； 并发症的治疗。（一） 去除致病因素 对 于已经明确病因的肝硬化，应去除病因： （1） 酒精性肝硬化者必需绝对戒酒。其他病因所致肝硬化亦应禁酒。有血吸虫病感染史者应予抗血吸虫之治疗。对于有先天性肝疾患者，如肝豆状核 变性，主要在于提高警惕，给予鉴别，否则容易误诊，得不到相应治疗而延误病情。 （2） 乙肝感染是我国肝硬化的主要病因。对于血中乙肝标 志物及 HBVDNA 阳性者，视情况给予抗乙肝病毒治疗。 干扰素（IFN-）：对乙肝肝硬化肝功代偿者一般可用。事实上在慢性乙肝的 IFN临床试验中，约 60%的患者于肝穿可见已有早期肝硬化（S4 期），其中仅约 1%发展为失代偿，但对已
10、知有肝功失代 偿的 HBV-DNA（+）乙肝患者 则不宜用 IFN，用 IFN所致免疫介导的肝细胞溶解，加重病情，甚至诱发失代偿，且药物副反应严重。 拉米呋啶（lamivudine ）既可用于代 偿的、也可用于失代 偿肝硬化患者，可收到一定抗病毒效果，一般说患者可耐受。有报告说，治疗 Child B 或 C 级肝硬化患者 35 例，其中 22 例治疗半年后 Child-Pugh 计分减少 2 分，1 例无效。另 7 例病情进展而行肝移植，5 例治疗不到 6 个月死亡。对 Lamivudine 治疗，既要看到它能抑制病毒复制的疗效与较安全的特点，临床上也不要忽 视停药后的复发，尤其当发生 YMD
11、D 变异后可能出现的病情恶化，很少数情况下出 现失代偿， 应严密注意，及时治疗，以避免不利于患者。新的抗病毒如恩替卡韦、阿德弗 韦尚待观察研究。（二） 一般支持 疗法 肝硬化患者往往全身营养状况差，支持疗法目的在于恢复全身情况，供给肝脏足够的营养以利于肝 细胞的修复、再生。 （1）休息：代偿期的肝硬化可适当工作或劳动，但应注意 劳逸结合，以不感疲 劳为度。肝硬化失代偿期应停止工作，休息乃至基本卧床休息，以减少身体对肝脏功能的需求。恢复期可适当地恢复工作，但以不自觉疲劳为宜。 （2）饮食：肝硬化患者的饮 食原则上应是高热量、足够的蛋白质、限制钠摄入、充足的维生素。 肝硬化是一种慢性消耗性疾病，所
12、以热量要供应充分。热量来源主要是碳水化合物。糖 类在肠道分解 为葡萄糖而吸收，在肝中变成肝糖原，有利于肝细胞再生防止有毒物 质对肝实质的 损害。对重症者可应用肠内营养制剂，此 类制剂以全面均衡营养配方 为原则依据病情， 调节入量，避免过多蛋白及氨的 摄入。 对于不能进食者，可静点葡萄糖溶液，内加适量胰岛素及氯化钾。或给以静脉内 营养。 高蛋白饮食以每日公斤体重 l-1.5g 蛋白质为宜。可食用瘦肉、鱼肉、鸡肉、豆制品及乳 类，食物 应少含动物脂肪。宜吃富含维生素的蔬菜、水果，必要时口服复合维生素制剂。 严禁饮酒。对有肝性脑病先驱症状者，应限制蛋白摄入。有食管静脉曲 张者应避免坚硬粗糙的食物以免
13、 损伤食管粘膜引起出血，消瘦者宜适当增加体重，但不能过于肥胖或体重增加过快，以免促发脂肪肝。 （3）限制钠的摄入：肝硬化患者宜进少盐饮食，尤其有腹水者更应限制钠的摄入。 （三）抗纤维化治疗 1关于抗纤维化的治疗研究的近况，本书在“肝纤维化”一章中另有阐述。在此，仅就中医中药抗纤维化的治疗略加讨论。中医并无肝硬化及肝纤维化一词。本病在中医书籍中相当于 胁痛、鼓 胀、癥瘕积聚等证。1991 年 12 月，中国中医药学会内科专业委员会， 讨论通过将慢性肝炎分为 五个证型：湿热中阻证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证及脾肾阳虚证。这个分型是中医治疗慢性肝炎，肝硬化多年经验之总结，也是从 诸家辨证施治
14、的丰富体验 中归纳出的一般规律。 国内近 30 年来，对于肝纤维 化及肝硬化的中医治疗研究 颇多。除众多 单味药外也有系列复方之报导，都取得 较好效果。如 强肝软坚汤 ，丹芪和肝冲剂（复方861），扶正化瘀方（319 方），复方鳖甲软肝片，疏肝理脾片等等。我科以中药复方861（主要成分为丹参、黄芪、 鸡血藤等十味）治疗乙肝肝纤维化及早期肝硬化，曾多次证明了它的疗效。最近又以随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，再次见复方 861治疗组肝穿病理学纤维化明显减轻， S4 期即早期肝硬化的逆 转率为 78%。 （四）肝硬化并发症的治疗。八 预后 肝硬化的预后，因病因而有所不同，酒精性肝硬化，据 Powe
15、ll 报导，继续饮酒者与戒酒者，5 年生存率分 别为 40.5%和 63%，可见戒酒有利于预后。我国肝硬化主要继发于病毒性肝炎，有一 组报告 398 例，平均随 访 5.3 年，存活 24%。我 们曾随访 832 例，中数随访时间 3.8 年，存活率 为 31.2%，其中一年存活率为 71.3%，5年为 44.9% 代偿期肝硬化与失代偿期硬化预后也显然不同。Gines 报导代偿期 10年存活率 47%，Amico 报导 6 年存活率 54%，有的患者甚至终生存活。失代偿期 6年存活率仅为 21%。Ferro 曾报导一年存活率仅为 48%。我们曾对 836 例住院肝硬化患者进行随访。对其 33 个 临床、 实验室指标进行单变量、多变量分析，结果见有 7 项指标对生存率具有独立的 预后意义，它们是：白蛋白，腹水，肝性脑病，出血次数，总胆红素，血小板数和年龄，再进一步分析，得出肝硬化患者影响预后的高危因素为-级脑病，难治性腹水，血清白蛋白2mg/dl ，年 龄60 岁和上消化道出血2 次，肝硬化患者一旦出现高危因素前 4 项中任一项，其中数生存 时间0.9 年，出 现后 2 项中一 项，中数生存时间短于 2.2年。因而积极设法就这些高危因素 进行治疗，可能延 长生存期，改善预后。
