1、1超声诊断学各章重点主要掌握：疾病诊断的适应症 禁忌症，检查前的准备掌握特殊声像图 典型疾病的典型声像图 和一些老师提过的解剖知识绪论超声波是指声波振动频率超过 20000Hz 的机械波，进入人体不同的组织会遇到不同的声特性阻抗，正是各种不同的声阻抗差别构成了人体组织超声显像的基础。超声诊断学：研究和应用超声波的物理特性并结合解剖学，病理学及临床医学的相关知识对疾病进行诊断的科学。超声诊断的临床应用，优点和局限性：见书本的第 1，2 页（一定要看一下）A 型诊断法：幅度调制显示法（现在大多不用，眼科）B 型诊断法：辉度调制显示法 获取器官断层解剖图像M 型诊断法：获取距离时间曲线图（心脏检查）
2、D 型诊断法：获取血流方向，估计速度大小朝向探头的血流为红色，背向的为蓝色，判断动静脉需要用频谱多普勒显像第 6 章 肝超声诊断一、肝脏的超声解剖：肝脏的五叶八段：五个肝叶：右前叶、右后叶、方叶、左外叶、尾状叶八个肝段：左外叶上（S2） 、下段（S3 ） ，右后叶上（S7） 、下段（ S6） ， 右前叶上（ S8） 、下段（S5） ，方叶（S4 ）和尾状叶（S1）肝内血管：1、Glisson 系统 肝门静脉、肝固有动脉、肝管在肝内逐级分支并始终走行在一起，外有 Glisson 鞘包绕，共同组成 Glisson 系统2、肝静脉系统 （肝左、中、右三支肝静脉会注入下腔静脉）3、肝门的解剖 肝门是指
3、肝内大血管、胆囊等结构进出肝的部位。 第一肝门：亦称肝门，位于肝脏面横沟处，为门静脉、肝动脉、胆管、淋巴管及神经等出入口。第二肝门：位于肝膈面下腔静脉沟，是三支肝静脉与下腔静脉汇合处，人体直立时约高于第一肝门 5cm。二、肝脏的超声检查方法体位：仰卧位、左侧卧位、右侧卧位坐位、半卧位扫查方法：沿肋骨间隙、沿肋缘下、剑突下三、正常肝脏的超声表现正常声像图形态及大小在上腹部作纵断层，肝脏为类三角形，膈面圆钝而下缘成锐角，左叶小于 45，右叶小于 75。正常肝脏的轮廓清晰，光滑而平整。肝内结构：肝内的液性管腔结构与韧带，编称为肝内的纹理结构。正常时肝内纺理清晰而均齐，门静脉（PV）内径小于 1.4C
4、M，总胆管（CBD）内径小于.CM。肝内回声特点：正常肝实质呈中等或弱回声光点，其强度和频率皆均匀。2正常肝脏声像图：M 型超声（右图）示靠近第二肝门附近的肝实质随心动周期变化而有伸缩，提示肝质地柔软正常肝彩色多普勒血流图肝的血管系统包括门静脉、肝动脉和肝静脉。门静脉和肝动脉为入肝血流，呈红色；肝静脉为引流血管，内为出肝血流，呈蓝色。四、肝脏疾病的超声诊断与鉴别诊断：（一）肝脏占位性病变超声诊断1、病史、体征2、病变回声特性3、彩色血流表现4、超声造影（二）肝硬化1、病因、病理及临床表现2、声像图特点1、肝脏外形及大小改变2、肝脏包膜回声改变3、肝脏实质回声改变4、出现门静脉高压时声像图改变1
5、 脾脏肿大2 门静脉系统血管增宽（1.4cm） 3 脐静脉重新开放5、其它有关的声像图改变1 胆囊壁的改变（增厚、双边影）2 腹水（低蛋白血症引起）3 肝静脉系统肝内胆管的改变（三）脂肪肝声像图特点1、肝实质回声增强2、门脉管壁回声纹理模糊3、回声均匀细腻4、后壁回声衰减 （四）肝囊肿声像图1、肝内可见单个或多个圆形或椭圆形无回声区2、囊壁薄，呈细光带回声，边缘整齐光滑3、囊肿侧壁可出现回声失落效应4、位置较浅的囊肿，由于混响效应，前部出现低回声5、由于囊液透声性好，囊肿后壁及深部的肝组织回声增强6、囊肿位置较浅时，超声可见压缩征37、合并感染时，囊内可见微弱回声和漂浮的光点。了解：多囊肝声像
6、图特点：1、肝内各切面可见很多大小不等的无声回声区，边界清晰2、病灶具有肝囊肿所具有的囊肿特征 3、肝脏增大，表面不规则，以受侵犯的肝叶为主，肝实质回声增强4、多数合并多囊肾、多囊脾、多囊胰等鉴别诊断脂肪肝：非均匀性脂肪肝肝内低回声需与肝癌相鉴别。前者低回声无包膜，无球体感，肝癌的低回声，肿块有包膜，且有球体感。肝硬化：肝硬化除了慢性肝病相鉴别外，主要需与弥漫性肝癌鉴别。鉴别要点主要是肝脏体积变化及甲胎蛋白测定值。肝囊肿：肝囊肿与肝内血管及扩张的胆管的断面相鉴别，肝内血管的形态随超声切面的不同而变化，彩色多普勒检查肝内血管内被彩色血流信号充填。扩张肝内胆管在某些切面与胆道相通。肝脓肿：未液化的
7、早期肝脓肿及肝脓肿液化不全期应与肝癌鉴别，结合病史及短期随访复查是鉴别二者的主要方法。完全液化的肝脓肿与肝囊肿鉴别。肝血管瘤：本病应主要与肝癌鉴别，肿瘤内部的回声特点、质地，甲胎蛋白化验是二种疾病鉴别诊断的主要依据。第七章胆囊和胆管超声诊断一、 胆道解剖示意图二、 适应症1. 胆石症2. 胆道系统炎症3. 胆囊增生性疾病4. 胆道肿瘤5. 先天性胆道异常46. 胆道蛔虫症7. 阻塞性黄疸的鉴别诊断8. 脂餐试验超声检查的临床应用9. 介入性超声应用10. 术中超声应用三、 检查前准备 63 页四、 探测体位 常规 仰卧位 右前斜位五、 正常胆囊超声图表现1. 呈梨形，长茄行或椭圆形2. 胆囊轮
8、廓清晰光整，呈明亮的线状，囊内无回声，胆囊后壁及后方回声增强3. 胆囊长径一般不超过 9cm.，前后径为 2-3cm，一般不超过 4cm4. 囊壁厚度为 1-2cm5. 胆囊颈和门静脉或门脉右支根部之间有一线状强回声带连结，这是识别胆囊位置的重要标志六、 胆囊结石1. 典型表现 胆囊内强回声，后方伴声影，强回声可随体位的改变而发生移动（同时具备以上 3 点特征为诊断胆囊结石的可靠依据）2. 胆囊内充满结石 典型者呈“囊壁-结石-声影”三合征简称“WES” 征第八章脾适应症：1 先天性脾脏异常 无脾综合症或多脾腺综合征 右位脾 副脾 游走脾 2 脾肿大，脾萎缩（常见）3 脾肿瘤（原发，转移）4
9、皮囊肿5 脾外伤6 脾血管病变 脾梗塞 脾动脉瘤 脾静脉阻塞综合症7 脾脏介入超声应用 脾占位病变探头频率为 3.55.0Hz 检查无需准备，但空腹图像更加清晰体位 一般右侧卧位 危重不宜翻动的患者 仰卧位脾超声测量 长径 812cm后径 3-4cm 男性 2.6 2.1(肿瘤 炎症)急性胰腺炎病因和诱因 胆系疾病和酗酒饱食急性水肿型和出血坏死型胰腺炎声像图鉴别胰腺肿大 65%轻中度为主 重度边缘 实质 光滑，清晰呈低回声 不规则模糊回声较粗胰管扩张 少见 常见并发症 少见 常见声像图恢复时间 较快 较慢第 10 章 泌尿及男性生殖系统超声诊断4 肾6、正常: 肾脏左右各一，呈扁豆状，位于腹膜
10、后脊柱两侧肾窝中，两肾呈 “八”字型分开，肾长约 1012cm，宽约 56cm，厚约 35cm。超声：一般不需检查前准备，若同时检查膀胱，输尿管，前列腺或盆腔其它结构时，检查前 60 分钟饮水 500ml 并憋尿。仰卧位冠状切面最常用，皮质回声略高于髓质。7、.肾囊肿：肾实质内有一个或多个无回声区，壁薄，光滑，多呈圆形或椭圆形，无回声区的后壁及后方回声增强，可见回声影。注：肾囊性病变根据形态可分为孤立性肾囊肿，多发性肾囊肿和多房性肾囊肿8、多囊肾（先天性遗传性疾病）：肾体积明显增大，轮廓不规则，表面凹凸不平，肾实质可见多个大小不等的无回声区，呈圆形或椭圆形，相互不沟通，常同时合其它器官多囊性病
11、变。9、肾积水：由尿路梗阻引起肾盂肾盏尿液滞留，肾盂肾盏扩张及肾萎缩的病理改变。轻度肾积水，前后经宽度4cm10、恶性肿瘤 成人肾细胞癌最多，小儿肾母细胞瘤多见11、肾结石：肾集合系统内强回声亮点或团状，其后方伴声影，结石小于 3mm时后方无声影， “贝壳症” ， “泥沙症”是典型表现。多见于肾下盏且常位于肾后部（二）输尿管1.正常 长为 2432cm，内径 57mm，三个狭窄肾盂输尿管连接部，输尿管跨髂血管处，输尿管膀胱连接部。超声 一般不显影，大量饮水或膀胱充盈时，表现为中间无回声的明亮条带状回声且有蠕动2 输尿管结石 强回声，后方有声影，可随体位改变（3）膀胱1.正常 成年容量为 350
12、500ml，排尿后残余量少于 10ml，膀胱三角是结核肿瘤的好发部位。超声 膀胱内尿液无回声，膀胱壁呈光滑带状回声，充盈少时呈三角形或四边形，充盈多时呈圆形或椭圆形2.膀胱结石 大致与输尿管结石相同63.膀胱憩室 膀胱壁周围无回声区，无回声区与膀胱有交通口，排尿前后大小会变，伴结石时表现为强回声伴声影5、前列腺1.正常 临床上分为 周缘区（外腺区）前列腺癌的好发部位，中央区及移行区（内腺区）前列腺增生的好发部位。前列腺的左右径为 4cm，上下径 3cm，前后为 2cm2.前列腺增生： 以前列腺前后径增大最为重要3.前列腺癌：前列腺特异性抗原 PSA 的检查具有早期诊断意义。第十一章产科超声（一
13、）子宫及附件的超声途径经腹超声：要求排便检查；检查前充盈膀胱以暴露子宫底，充盈膀胱既是腹壁与子宫间的透声窗，又可推开周围肠曲。经阴道超声：适用于已婚妇女急腹症患者，早早孕检查，膀胱无法充盈者，盆腔有较小肿物的等，对处女禁用。检查前需排空膀胱。经直肠超声：适用于未婚妇女，及已婚妇女但阴道有畸形腔内探头不能进入者。（二）正常超声声像图（1）子宫：纵切面时为倒置梨形。根据宫腔线与宫颈管线所成夹角，可分为前位，中位，后位子宫。正常子宫浆膜层为光滑的强回声带，肌层为中低回声带，内膜回声及厚度随月经周期变化。（2）卵巢：生发上皮及白膜为光滑的线状回声，内有无回声的卵泡。（3）随月经周期变化的子宫及卵巢声像
14、图变化：卵泡早期：月经 17 天，只见宫腔线；卵泡数个，边缘模糊，增长慢，但无优势卵泡。卵泡中期：月经 67 天，子宫内可见三线征，卵巢内可见直径大于 10mm的优势卵泡。卵泡晚期：月经 1314 天，子宫内膜厚 1213mm，卵泡直径大于20mm。排卵期：卵泡消失 60%，塌陷。子宫内见清晰三线两区。黄体早期：内膜回声增高，三线变模糊。黄体晚期：三线消失。（三）子宫及附件疾病超声表现子宫肌瘤 为子宫平滑肌组织增生而成。根据肌瘤与子宫肌层关系分为：肌壁间，浆膜下和粘膜下肌瘤。超声表现：（1）子宫大小 根据肌瘤数目，可正常，饱满或增大。（2）子宫形态 根据肌瘤位置，可正常，饱满或不规则。（3）子
15、宫内部回声 可有高，中，低回声。子宫内膜癌 卵巢肿瘤 纤维瘤 成熟畸胎瘤 库肯勃瘤（特殊的卵巢转移性肿瘤）第十二章产科超声诊断超声检查时间1、第一次 妊娠及孕周（是否怀孕）2、第二次 1114W 测量 NT3、第三次 1822W 胎儿畸筛查（产前筛查最重要的时机）4、第四次 2830W 估计胎儿生长发育及发现孕晚期出现的畸形75、第五次 37W 后 AFI、EFW（羊水、胎盘）可以确定宫内妊娠，是妊娠良好的标志1、妊娠囊2、卵黄囊超声估计孕龄 孕龄 GS（周）：妊娠囊最大直径（cm）+3 胎儿顶臀长 CRL 孕龄（周）=CRL（cm）+6.5 双顶径 BPD36W，增大1mm/w 头围 HC
16、腹围 AC 腰围 FC羊水的测量异位妊娠：部位多位于输卵管临床表现 不规则出血 腹痛类型 未破裂型宫外孕，破裂流产型宫外孕，陈旧型宫外孕超声图像：未破裂型宫外孕： 子宫小于闭经月份 内腹回声增粗，增强，子宫内见不到妊娠囊光环，或仅见到假妊娠囊 根据输卵管妊娠放入部位不同，用于子宫旁或子宫体显示不完整的非均质肿块假象 子宫直肠窝及腹腔无异常所见破裂流产型宫外孕 子宫与未破裂型相同 自宫周围及附体区呈不均质肿块，界限不清 子宫直肠窝及腹腔见到的无回声区陈旧型宫外孕 子宫大小多属正常 子宫后方出现不规则肿块，呈“盆弧形” ，边缘壁厚，其内部回声不均匀 侧腹不显示无回声区前置胎盘胎盘早期剥离病理变化1
17、 底蜕膜层出血，形成血肿，使胎盆附着处剥离2 剥离小，血液即凝固，临床无明显症状3 底蜕膜下继续出血，胎盆剥离面不断扩大，可出现以下三种情况：外出血型、内出血型、混合出血型临床表现1 腹痛突然发作，为持续性，随宫腔积血越多，腹痛越剧烈2 内出血型无痛性阴道流血：混合型出血型阴道流血量不定，贫血程度和出血量成正比声像图特点1 胎盆与子宫之间出现无回声区，暗区不规则2 剥离处胎盆增厚，可见像腹腔突出3 如有血液破入羊膜腔时，则羊水暗区内可见较多的光环回声4 前壁胎盆早剥时，胎儿多靠近子宫后壁；后壁胎盆早剥时，胎儿多靠近子宫前壁85 严重胎盆早剥时，胎儿较多死于宫内6 外出血型胎盆早剥时，可无明显剥
18、离暗区显示第十三章 正常心脏超声诊断心脏的解剖位置:位于胸腔中下纵隔的前面其外有心包包裹。心脏的大小和本人的拳头相当大小，心脏前方为胸骨，肋软骨以及肺组织，后方与支气管，试管，胸主动脉相邻。体位：患者一般选择平卧位或者左侧卧位。探头频率：成人：2.53.5MHz ，儿童 3.55.0MHz超声窗和标准切面1、胸骨左缘窗：左侧胸骨旁区，一般在 35 肋间2、心尖窗：一般位于心尖冲动处3、剑下窗：位于剑突下方4、胸骨上窝窗：位于胸骨上窝5、食管内窗：当探头置于食管内时切面：1 长轴切面2 短轴切面3 四腔切面食管超声的优点：能更为清晰地观察心脏后部的心内结构与室壁运动，对房室隔，房室瓣和心脏大血管
19、疾病，如房间隔缺损，左右心耳血栓，感染性心内膜炎赘生物，主动脉层夹瘤，敏感性和特异性均较好M 型超声心动图适应症：1、测量腔室的大小2、了解，分析室壁及瓣膜的运动幅度和运动形态心底波群（4 区）：主要显示主动脉瓣和左房后壁运动曲线，在心前区胸骨左缘第 2，3 肋间可探及，解剖结构自前至后依次为胸壁、右室流出道、主动脉根部及左房。二尖瓣波群（2b 及 3 区）：主要显示二尖瓣和腱束运动曲线。在胸骨左缘 34肋间可探测。心室波群（2a 区）：主要显示室壁和室间隔运动曲线，在第 4 肋间可探测。自前至后解剖结构依次为：胸壁，右室前壁，室间隔，左室腔（及其腱索）与左室后壁。心尖波群（1 区）：主要显示
20、心尖部室壁运动曲线第十四章 心脏疾病超声诊断心脏瓣膜病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄多数是风湿性正常二尖瓣口面积约 46cm21. 轻度狭窄：瓣口面积 1.52.0cm22. 中度狭窄：瓣口面积 1.01.5cm23. 重度狭窄：瓣口面积小于 1.0cm2二维超声心动图1. 风湿性二尖瓣狭窄的典型病变为二尖瓣交界处（瓣尖）及腱索增厚，粘连，从而出现特征性瓣叶开放受限；92. 左室长轴切面二尖瓣前叶呈“钩样” ，四腔切面呈“气球状”或“圆顶状” ；3. 左室短轴二尖瓣水平切面瓣叶呈“鱼嘴征” ；4. 严重二尖瓣狭窄，左方腔可见“自发造影” 。继发性改变1. 左房扩大：二尖瓣狭窄首先出现的腔室改变，左房扩大
21、与瓣口狭窄程度成正比；晚期可有右心房、右心室扩大，肺动脉增宽；2. 心房纤颤；3. 肺动脉高压；4. 左房血栓：心耳常见。M 型超声心动图1. 瓣叶回声增强，活动度减低，前后叶开放受限；2. 二尖瓣前叶波群曲线呈现“城墙波” ；3. 二尖瓣后叶与前叶呈同向运动。注：二尖瓣前叶运动曲线正常呈 M 型多普勒超声心动图1. 彩色多普勒：舒张期二尖瓣口见以红色为主的五彩镶嵌的血流信号；2. 频谱多普勒：于心尖二腔或四腔心观将取样门置于二尖瓣口左室侧，显示舒张期宽大的湍流频谱。二尖瓣关闭不全彩色多普勒：收缩期从二尖瓣口向左房方向的以蓝色为主的五彩镶嵌的反流束，方向为垂直左房顶部或斜向左房侧壁。主动脉狭窄
22、二维与 M 型超声心动图典型的主动脉瓣先天性发育异常为二叶式畸形，瓣膜在收缩期呈“圆顶状”膨隆，左室心肌肥厚，主动脉根部狭窄后扩张。主动脉正常瓣距 16mm22mm，有的呈“纽扣孔”样改变。主动脉瓣狭窄分度：1.轻度狭窄：峰速小于 3.5m s 但大于或等于 2.0ms2.中度狭窄：峰速小于 4.0ms 但大于或等于 3.5ms3.重度狭窄：峰速大于 4.0ms多普勒超声心动图频谱多普勒：峰值速度大于 2.0 ms，为湍流频谱。二尖瓣脱垂M 型超声心动图二尖瓣前叶脱垂时，CD 段在收缩中晚期，或全收缩期向后移位，呈 “吊床样”改变。先天性心脏病房间隔缺损按照房间隔缺损部位的不同，可分为五型：1
23、.继发孔型房间隔缺损 2.原发孔型房间隔缺损3.静脉窦型房间隔缺损 4.冠状窦型房间隔缺损 5.混合型房间隔缺损二维及 M 型超声心动图1. 房间隔回声中断是诊断房间隔缺损的直接征象，表现为正常房间隔线状回声带不连续，缺损两端房间隔稍增厚（俗称“火柴头征” ） ；2. 右房，右室扩大，肺动脉及肺动脉瓣环增宽，搏动增强，室间隔与左室后壁呈同向运动，这是诊断房间隔缺损的间接征象。10多普勒超声心动图彩色多普勒显示房间隔中断处以左向右分流的红色为主的中央为亮黄色的穿隔血流，频谱多普勒呈低速的双峰或三峰波形，最大血流速度常在 1.01.3 ms。室间隔缺损根据室间隔缺损的解剖特点及缺损部位，将其分为四
24、大类型：1.膜周部室间隔缺损（此型最常见） 2.流入道型室间隔缺损 3.双动脉型室间隔缺损 4.肌部室间隔缺损二维及 M 型超声心动图1. 典型的室间隔回声中断是诊断室间隔缺损的直接征象；2. 间接征象：左房左室扩大。动脉导管未闭病理改变：连续性机械样杂音法洛四联症法洛四联症是复合性心脏畸形，包括：1.肺动脉狭窄（包括肺动脉瓣上、瓣下及瓣膜本身） 2.室间隔缺损 3.主动脉骑跨 4.右室肥厚第十六章 浅表器官超声诊断重点 火海征（存在于甲亢和甲低） 甲状腺癌 乳腺癌第一节 甲状腺超声诊断一、甲状腺的解剖概要甲状腺是成人体内最大的内分泌腺，分为左右两侧叶，一般右侧叶稍大于左侧，中间由较狭窄的狭部
25、连接，呈 H 行或蝶形横跨于气管上端甲状腺一般位于颈前下方软组织内，后方为气管甲状腺的血供非常丰富，主要由双侧甲状腺上下动脉及少数个体存在的甲状腺最下动脉构成，并形成甲状腺动脉网。甲状腺上动脉绝大多数来自颈外动脉起始部的前壁，甲状腺下动脉绝大多数起自锁骨下动脉的分支甲状颈干。二、甲状腺的探测方法和途径（略）三、正常甲状腺声像图表现和超声测值正常甲状腺声像图甲状腺轮廓线超声为一条包绕整个甲状腺的薄层高回声带，表面比较光滑，整齐，边界清晰，外周明显，而近气管侧不明显甲状腺实质回声为甲状腺轮廓线所包绕，一般呈细而密集的点状回声，分布均匀，高于颈前肌群回声，而低于轮廓线回声，呈中等回声正常甲状腺超声侧值甲状腺侧叶三个径线中，上下径意义最小，而前后径意义最大，左右径次之，因此甲状腺侧叶测量时，一般只测量前后径和左右径，而无需测上下径。甲状腺大小可以下列数据作为参考：侧叶前后径和左右径为 1020mm,上下径为4060mm,狭部厚度不超过 5mm。四、甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症简称甲亢，又称毒性弥漫性甲状腺肿，只甲状腺肿大，伴有甲状腺激素分泌过多的状态，好发于 2040 岁女性。
