1、脑卒中综合防治段艳文,第三大死因 每年新发脑卒中患者550,000人 每年死于脑卒中患者150,000人 脑卒中存活病人3,820,000人 成人致残的主要原因 出院后需长期护理的主要疾病 每年经济损失180亿美元,美国的脑卒中现状,第一二大死因 每年新发脑卒中患者1,500,000人 每年死于脑卒中患者1,000,000人 脑卒中存活病6,000,000人 成人致残的主要原因 出院后需长期护理的主要疾病 每年经济损失100亿人民币,中国的脑卒中现状,脑卒中的危险因素,年龄 性别 种族 遗传,不可以控制的危险因素,高血压 心脏病,尤其是心房纤颤 糖尿病 高脂血症 颈动脉狭窄或斑块(有症状无症状
2、) 吸烟 酗酒 不良生活习惯(如缺少锻炼，过度紧张等) 不良饮食习惯（如高糖，高盐，高脂，饮食）,可以控制的危险因素,高胱氨酸血症 抗磷脂抗体 主动买脉弓斑块 口服避孕药 偏头痛,其它潜在的危险因素: (需进一步研究),脑卒中的危险标志,年龄55岁后每增加10岁，脑卒中发生率加倍 性别脑卒中在男性的发病率比女性高 19% 种族美国黑人与白人相比，男性脑卒中死亡率增加 98%，女性增加 77%。,1996 Heart and Stroke Facts. Dallas, TX: American Heart Association; 1996:11.,不同年龄,性别脑卒中的发病率,Framingh
3、am 研究，随访20年,20,32,84,9,29,86,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,45-54,55-64,65-74,男性,女性,每10,000名患者年平均发病率,年龄,Wolf P. Etc. Diagnosis and Management of Stroke and TIAs. Menlo Park, CA: Addison - Wesley; 1982: 26-57.,缺血性脑卒中可改变的危险因素,脑卒中危险因素 相关性 估计相对危险性 估计发病率高血压+ 3.0 - 5.0 25 - 40%心脏病+ 2.0 - 4.0 10 - 20%房颤+
4、 4.0 - 18.0 1 - 2%糖尿病 + 1.5 - 3.0 4 - 8%吸烟 + 1.5 - 2.5 20 - 40%酗酒+/ - 1.0 - 4.0 5 - 30%高脂血症+ / - 1.0 - 2.0 6 - 40%无症状颈动脉狭窄 + 1.5 - 3.0 1 - 10%,Sacco RL. Ischemic Stroke.; Handbook of Neuroepidemiology. NY: 1994: 77 - 119.,高血压引起缺血性脑卒中的危险性,Ref:Castelli K. A population of risk: prevalence of high chole
5、sterol in hypertensive patients in the Framingham Study. Am J Med. 1986; 80(Suppl 2A): 23-32.,0,10,20,30,40,50,男性,女性,6,17,48,5,14,38,平均每10,000人年发病率,正常血压 （160/95）,Ref:MacMahon S, Peto R, Cutler J, et al. Epidemiology: Blood pressure, Stroke, and coronary heart disease. Part I, prolonged differences i
6、n blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet. 1990; 335: 765-774.,舒张压水平与脑卒中的关系,76,84,94,98,105,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,以基线舒张压分为五组,脑卒中相对危险性,基线 DBP分组,平均 DBP (mmHg),高胆固醇血症：脑卒中的危险因素,Qizilbash N, Duffy SW, Warlow C, Mann I. Lipids are risk factor
7、s for ischemic stroke: overview and revie. Cerebrovasc Dis. 1992; 2: 127-136.,吸烟：脑卒中的危险因素,Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. BMJ. 1998: 298: 789-794.,脑梗塞,出血性脑卒中,蛛网膜下腔出血,与不吸烟者相比的相对危险,1.92,1.01,2.93,与房颤有关的脑卒中比例,Ref:Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atria
8、l Fibrillation as an independent risk factor for stroke: the FraminghamStudy. Stroke. 1991; 22: 983-988.,50-59,60-69,70-79,80-89,6.5%,8.5%,18.8%,30.7%,所有脑卒中发生率,年龄,房颤患者脑卒中的年发病率 3-5% 5059岁 1.5% 8089岁 23.5% 长期华法令治疗后脑卒中发生下降 68%,房颤与脑卒中的关系,年龄75岁 TIA史 高血压 左室功能损伤 糖尿病,房颤患者脑卒中发生率增高的因素,脑卒中的预防,Sys-Eur 试验抗高血压治疗后
9、的脑卒中发生率,Ref:Staessen JA, Fagard R. Thijs L, et al. Sys-Eur Trial Investigators. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet. 1997;350:757-764.,0,2,4,6,8,10,12,14,16,总发生率,非致死性,.9,13.7,5.7,10.1,每千病人年中风发生率,42% （P=0.00
10、3),药物治疗,安慰剂,对于单纯收缩性高血压,44%(P=0.007),基于 Sys-Eur 试验结果估计五年后事件的降低,Sref:taessen JA, Fagard R. Thijs L, et al. Sys-Eur Trial Investigators. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet. 1997;350:757-764.,0,10,20,30,40,50,
11、60,脑卒中,心血管疾病,千人死亡率,29,53,控制血压和脑卒中发生率,Ref:MacMahon S. The effects of antihypertensive drug treatment on the incidence of stroke and of coronary heart disease. Clin Exp Hypertens (A) 1989; All:807-823.SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older per
12、sons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA. 1991; 265: 3255-3264.,舒张压降低 6mmHg 脑卒中发生率降低40%单纯收缩性高血压患者 脑卒中发生率降低 36%抗高血压药物治疗降低老年人血压 脑卒中发生率降低 47%,降脂药对脑卒中预防的有效性,Ref:Hebert PR, Gaziano JM, Shan KS, Hennekens CH. Cholesterol lower
13、ing with statin drugs, risk of stroke, and total mortality; an overview of randomized trials. JAMA. 1997; 278: 313-321.,对16个使用他汀类药物并有脑卒中预后数据试验的荟萃分析：,LDL 降低从 23% 42%,脑卒中危险性降低 29%死亡率降低 22%,房颤抗血栓形成治疗指南,Ref:Albers GW. Atrial fibrillation and stroke: three new studies, three remaining questions. Arch Int
14、ern Med. 1994; 154:1443-1448.,危险因素* 年龄 无 有 75 华法令 华法令,* 中风史,TIA, 糖尿病,冠心病,充血性心衰,戒烟的益处,Ref:Lightwood JM, Glanlz SA. Short-term economic and health benefits of smoking cessationL myocardial infarction and stroke. Circulation 1997; 96; 1089-1096.,月,预测脑卒中相对危险性,无症状颈动脉狭窄患者颈动脉内膜切除术 (CEA)后脑卒中相对危险性的降低,Ref:Exe
15、ctuive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995; 273: 1421-1428.,CEA% 药物% (有危险性患者数) (有危险性患者数) 男性4.1% (544)12.1% (547) 0.66 女性7.3% (281) 8.7% (287) 0.17 双侧无症状5.5% (585)10.2% (570) 0.46 狭窄60-69%6.3% (137)11.4% (131
16、) 0.45 狭窄70-79%2.2% (93) 6.7% (94) 0.67 狭窄 80-89%2.0% (93)3.7% (99) 0.45,分组,危险性降低,针对危险因素，预测各种脑卒中治疗的效果,Ref:Matchar DB, McCrory DC, Barnett HJM Feussner JR. Medical treatment for stroke prevention. Ann Intern Med. 1994; 121 (1): 41-53.,每1,000病人年的额外事件,事件种类,治疗,脑卒中以外原因引起的死亡,主要非致死性并发症,脑卒中,非瓣膜性房颤,TIA 或小中风,
17、脑卒中,有心梗史,华法令与安慰剂 -28 -19 2阿司匹林与安慰剂 -15 -10 1华法令与阿司匹林 -24 -19 0阿司匹林与安慰剂 - 6 -5 3盐酸噻氯匹定与阿司匹林 - 7 -2-3盐酸噻氯匹定与安慰剂 -31 1华法令与安慰剂 -11 -21 20阿司匹林与安慰剂 - 2 0 2,对有症状的颈动脉疾病患者的外科手术治疗建议,狭窄程度 建议70-99% 外科手术50-69% 考虑外科手术50% 不用外科手术, 服用抗血小板药物,由于脑血管疾病引起的局灶性脑部或视网膜功能障碍， 24小时以内症状、体征完全缓解。但实际上绝大部分患者症状、体征持续5-15分钟，持续1小时以上者仅14
18、%，在24小时内可以缓解，绝大部分发展为完全性卒中。CITS的概念,概念,短暂性脑内缺血发作Transient Ischemic Attack(TIA),1/3发展为脑梗死 病后1月内发展为脑梗死者 4-8% 1年内发展为脑梗死者 12-13% 5年内发展为脑梗死者 24-29%,转归,主要表现,突发的单眼或双眼视物不清或视力丧失 面部/上肢和/下肢麻木、无力或瘫痪 讲话或语言理解困难 眩晕,平衡障碍或突然跌倒 严重而突发的头痛,TIA 后脑卒中危险性的改善,North Amercian Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collabrators
19、. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med. 1991; 325: 445-453.,对70%有症状颈动脉狭窄 2年同侧脑卒中相对危险性行颈动脉内膜部分切除术 降低 65%抗血小板药物: 阿司匹林, 盐酸噻氯匹定 1 年脑卒中相对危险性双嘧啶氨醇, 潘生丁 降低 15 - 40%,脑卒中的治疗,血管扩张剂 血管扩容剂 抗凝剂 抗血小板剂 钙离子拮抗剂 溶栓剂 降纤药物 神经保护剂 中药,脑卒中的治疗,急性脑
20、梗死的药物治疗,阿司匹林 作用原理 国际推荐用量 ASA抵抗（Aspirin Resistence/Aspirin Failure） ASA不良反应,抗血板板治疗,Ticlopidine (抵克力得、塞氯匹啶 ） 作用原理 用量 不良反应Clopidogral（氯吡格雷）,抗血小板治疗,抗血小板治疗,抗血小板剂对缺血事件的预防作用,ASA与安慰剂对照 RRR 25% Ticlopidine 与ASA对照 RRR 8% Clopidogral 与ASA对照 RRR 8.8%,抗凝治疗,肝素 低分子肝素 口服抗凝剂：Warfarin,出血再闭塞再灌注损伤,溶栓治疗,溶栓药物介绍,溶栓治疗的时间,溶
21、栓治疗的不良反应,第一代溶栓药 WK SK第二代溶栓药 t-PA rt-PA第三代溶栓药 导向溶栓,3小时 220mmHg/舒张压120mmHg/平均动脉压130mmHg） 降压药物选用原则: 平稳、缓和 可接受性不限 病情稳定后血压仍持续增高（140-160/90-100mmHg），应给予口服降压药。 选药原则，24小时平稳降压 老年人预防卒中的理想血压（138/83mmHg),一般治疗,高血糖的处理（包括应激性血糖升高，血糖尿病） 保障热量、维持水、电解质平衡 防治继发感染 加强护理、预防并发症 早期康复治疗,一般治疗,改变对脑卒中的认识,疑惑脑卒中是不能预防的脑卒中不能治疗脑卒中只发生在老年人脑卒中的康复仅在脑卒中后短期内,事实大部分脑卒中可预防脑卒中需要紧急治疗脑卒中可发生在任何人脑卒中的康复要持续一生,Ref:Be Stroke Smart Newsletter. Englewood, CO; National Stroke Association, 1994; 11(1):1.,
