1、俞淑文2016.10,合理用药 远离“三高”,“三高”症的流行现状及危害,01,降压药的合理应用,02,降脂药的合理应用,03,降糖药的合理应用,04,药物相互作用,05,主要内容,06,总结,高血糖（糖尿病）,高脂血症,高血压,何谓“三高”,”三高“,可能单独存在，也可能相互关联：糖尿病病人很容易患上高血压或高血脂症；高血脂又是动脉硬化形成和发展的主要因素；动脉硬化患者血管弹性差加剧血压升高。,“三高”患者现状,我国人群高血压患病率呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；目前全国高血压患者至少2亿；高血压知晓率、治疗率和控制率分别低于50%，40%和10%,高血压,中国高血压防治指南201
2、0，中华高血压杂志，2011.,与没有高血压的患者相比：高血压患者的心力衰竭危险性增加6倍高血压使中风危险增加4倍高血压使心肌梗死的危险增加2倍,高血压,中国高血压防治指南2010，中华高血压杂志，2011.,高血脂,血脂异常是心血管疾病的独立危险因素；据报道,目前心血管疾病患者已达2.3亿, 以心脑血管疾病为主的慢性病病负担占我国总疾病负担的70%。有调查显示血脂控制达标率仅26.5%。,中国成人血脂异常防治指南，中华心血管病杂志，2007.,糖尿病,据WHO估计，2005-2015年中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。,Guariguata L et al, Gl
3、obal estimates of diabetes prevalence for 2013 and projiections for 2035. Diabees Res Clin Pract, 2014.,中国型糖尿病防治指南(2013版)，中国糖尿病杂志，2014.,我国糖尿病的流行特点,在我国糖尿病患病人群中，以2型糖尿病为主,中国型糖尿病防治指南(2013版)，中国糖尿病杂志，2014.,ADL：日常活动,日常体力活动与疾病的关系,Huang et al, The association between physical activity, mental status, and soc
4、ial and family support with five major non-communicable chronic disease among elderly people: a cross-sectional study of a rural population in southern China. Int J Environ. Res. Public Health, 2015.,The Lancet,收集了142个国家的数据，代表世界93.2%的人群；医疗系统经济负担（Direct health-care costs)；生产力损失（Productivity losses)；伤
5、残调整生命年(DALYs)。,Ding et al. The economic burden of physical inactivity: a global analysis of major non-communicable diseases. The lancet, 2016.,$ 53.8 billion,$ 13.7billion,13.4 million DALYs,缺乏体力活动（physical inactivity)带来的损失,Ding et al. The economic burden of physical inactivity: a global analysis of
6、 major non-communicable diseases. The lancet, 2016.,5,5,37.6,2.7,2.5,不同疾病的经济负担,Ding et al. The economic burden of physical inactivity: a global analysis of major non-communicable diseases. The lancet, 2016.,“三高”的危害人类致命的头号杀手,在中国人的十大死亡原因中，与代谢疾病相关的死亡率就高达35.7%，与“三高”相关的死亡人数也占总死亡人数的27%。据WHO统计，2014年全世界每年死于
7、心脑血管疾病的人数高达1750万人，居各种死因首位。心脑血管疾病已成为人类死亡病因最高的“头号杀手”。WHO明确提出，防止心血管病的第一道防线就是减少“三高”和控制“三高”。,WHO. Global status report on noncommunicable diseases 2014,“三高”症的流行现状及危害,01,降压药的合理应用,02,降脂药的合理应用,03,降糖药的合理应用,04,药物相互作用,05,主要内容,06,总结,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包
8、括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。,降压治疗目的,最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险有效预防或延迟心脑血管并发症有效控制高血压疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生,综合干预,所有可逆性心血管危险因素 亚临床靶器官损害 各种并存的临床疾病,治疗目标值,降压药物应用的基本原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,降压药物的发
9、展,利血平（1949）,1950,1960,1970,1980,1990,2000,氢氯噻嗪（1958）,维拉帕米（1963）,呋塞米（1964）,普奈洛尔（1965）,硝苯地平（1975）,哌唑嗪（1977）,卡托普利（1981）,氯沙坦（1995）,缬沙坦（1997）,-受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,-受体阻滞剂,ACEI,ARB,利尿剂,钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 利尿剂 受体阻滞剂,常用降压药五类,常见降压药物种类,利尿剂,注意事项,常用各种药物,利尿剂,呋塞米,高血压、水肿,无尿病人,电解质紊乱,利尿剂,6.25-25mg po
10、 qd, 晨服1-2h起效，维持16-24h，推荐使用小剂量。代谢紊乱：血脂、血糖、尿酸。糖尿病、痛风者慎用。有交叉过敏现象。,药物特点：,受体阻滞剂,受体阻滞剂,常用各种药物,普通片：25-50mg q12h, 缓释片47.5-95mg qd，饭后服用，对受体选择性不如比索洛尔，支气管痉挛者慎用。在肝脏代谢，适用于肾功能不全病人,受体阻滞剂,药物特点：,钙通道阻滞剂（CCB）,钙通道阻滞剂（CCB）,1、苯烷基胺类:维拉帕米 2、苯噻氮卓类:地尔硫卓 3、二氢吡啶类: “地平”类,常用各种药物,钙通道阻滞剂（CCB）,钙通道阻滞剂（CCB）,控释片，起始剂量30mg qd，可根据情况增至60
11、mg/d，最大剂量120mg/d，晨服，不能掰开。日剂量120mg时，突然停药可能会产生“撒药综合征”主要变现为血压升高心绞痛的复发或频繁发作。,钙通道阻滞剂（CCB）,药物特点：,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,卡托普利（开博通）：,12.5-50mg 一日2-3次，饭前服用，口服吸收率70，用药过程中可出现血管神经性水肿、持续性干咳等不良反应，若不能耐受可换用ARB类降压药物。本品会引起血钾升高，若与保钾利尿药合用时注意监测血钾水平。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,药物特点：,常用各种药物,血管紧张素受体拮抗剂（
12、ARB）,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,“三高”症的流行现状及危害,01,降压药的合理应用,02,降脂药的合理应用,03,降糖药的合理应用,04,药物相互作用,05,主要内容,06,总结,高脂血症的防治原则,生活方式改变与饮食治疗,血脂异常治疗,药物治疗血浆净化手术治疗基因治疗,改善生活方式与药物治疗,血脂异常与饮食和生活方式有密切关系饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的选择调脂药物。,高脂血症的防治原则,常见降脂药物,分类,“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这
13、类药物”。,二十世纪末，美国心脏病学杂志主编Roberts教授对他汀类药物评价：,他汀类药物,作用机制：羟甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMG-CoA)抑制剂，其结构与HMG-CoA相似，与该酶产生竞争性抑制作用，起到降低胆固醇、降低甘油三酯、轻度升高高密度脂蛋白等作用。还具有抗炎、保护血管内皮的功能适应症：高胆固醇血症、动脉粥样硬化,他汀类药物,他汀类药物常规用法用量,不同他汀类药物降脂疗效,-2535%,48,-55%,-42%,80,-2030%,48,-48%,-37%,80,40,-1525%,48,-41%,-32%,80,40,20,-1020%,48,-34%,-27%,80,40,
14、40,20,10,-1015,48,-27,-22,40,20,20,10,TG,HDL-C,LDL-C,TC,氟伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,脂质和脂蛋白的改变水平,他汀类药物(mg),他汀类的“6规则”-不要随意提高剂量,10,20,40,80,LDL-C降幅 (%),-10,-20,-30,-40,-50,mg 他汀,他汀类药物不良反应,大多数人对他汀类的耐受性良好，副作用常轻而短暂。对肝脏影响：部分可出现肝酶ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复；胆汁淤积及活动性肝病为其禁忌症。对肌肉影响：部分出现肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶
15、解；建议如出现肌肉不适、无力及排褐色尿时及时告知医师或药师。,开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等),48周复查 612月复查,药物治疗,达标、安全,未达标,612月复查,调整剂量,达标、安全,饮食与生活方式调整治疗 36个月复查 达标，612月复查,降脂治疗过程中的安全性检测,“三高”症的流行现状及危害,01,降压药的合理应用,02,降脂药的合理应用,03,降糖药的合理应用,04,药物相互作用,05,主要内容,06,总结,中国T2DM治疗策略,基于中国2型糖尿病患者特点的治疗策略：尽早保护细胞功能，延缓细胞功能衰竭，纠正胰岛素分泌缺陷，缓解糖毒性同时控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血
16、糖，以现实血糖的全面达标治疗同时不增加低血糖、体重增加等风险,2型糖尿病患者血糖综合管理理念,降糖作用,低血糖风险,体重增加,心血管风险,对细胞数量及功能影响,以改善患者生活质量为目标,综合控制目标,中国型糖尿病防治指南(2013版)，中国糖尿病杂志，2014.,常见的降糖药物的种类,双胍类（一线）糖苷酶抑制剂（一线）胰岛素促泌剂（一线）胰岛素增敏剂DPP-4抑制剂GLP-1激动剂胰岛素,药物特点：,二甲双胍,特别是肥胖的T2DM,二甲双胍,磺脲类,磺脲类,机制：刺激胰岛细胞产生胰岛素,常用磺脲类降糖药,磺脲类,禁忌症：,1. 1型糖尿病患者2. 糖尿病急性并发症者3. 妊娠或哺乳期妇女4.
17、严重感染、手术、创伤、急性心梗、脑血管意外等应激状态5. 同时使用糖皮质激素者,胃肠道反应：磺脲类药物常见的胃肠道不良反应有腹部不适、厌食、恶心、上腹部烧灼感等，药物减量后可以消退。 低血糖反应：低血糖是磺脲类药物常见的副作用之一，尤其是格列本脲，有明显的降糖作用，所以更加容易发生低血糖，甚至出现低血糖昏迷。肝肾功能不良，老年人更容易发生。 皮肤反应：如皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、麻疹样皮疹或斑丘疹等，减少药量后可逐渐消退，若持续不退者，应停止使用。 血液系统反应：有胆汁淤积症、白细胞减少、粒细胞缺乏，血小板减少、溶血性贫血、再生障碍性贫血及全血细胞减少等。,磺脲类,不良反应：,起始剂量1次50m
18、g，1日3次；最大剂量200mg，一日3次随第一口饭嚼服,起始剂量1次0.2mg，1日3次；最大剂量0.3mg，一日3次餐前服用，服用后立即进餐, 糖苷酶抑制剂, 糖苷酶抑制剂,禁忌症：,1. 明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者2. 肝、肾功能损害者3. 妊娠期和哺乳期4. 严重造血系统功能障碍者5. 服用助消化药的酶制剂者, 糖苷酶抑制剂,不良反应：,胃肠道反应：腹胀、腹痛、腹泻、胃肠痉挛性疼痛、顽固性便秘等。其他尚有肠鸣、恶心、呕吐、食欲减退等。长期应用或减少剂量可缓解。乏力、头痛、眩晕、皮肤瘙痒或皮疹等较少见。合用其他降糖药，如胰岛素、磺脲类或二甲双胍类药物时有发生低血糖的可能。,目前
19、临床上存在大量以口服药物 治疗为主、血糖不达标的患者,66.9%,66.9%的患者仍单纯以口服药物,32.7%,仅有32.7%的患者血糖达标（HbA1c7%）,国际糖尿病治疗实践研究（IDMPS）是在非洲、亚洲、东欧、中东和拉丁美洲的27个国家进行的一项国际性多中心观察性研究。本报告为在8个国家收集到的2型糖尿病患者的数据。,最有效的武器-胰岛素,0,20,40,60,80,100,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,6,年,胰岛功能 (%),50%,25%,糖尿病确诊之前10-15年,确诊糖尿病,Group UKPDS, Tight blood pressure
20、 control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ, 1998.,胰岛素,胰岛素的发展史,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,1923 动物胰岛素,1973 单组分胰岛素,1987 人胰岛素,1996 胰岛素类似物,1938 NPH,1953 长效胰岛素,每一代胰岛素出现都是技术和综合疗效的飞跃,Time,猪 /牛胰岛素,1922,速效胰岛素类似物-诺和锐,基础胰岛素类似物-诺和平,预混胰岛素
21、类似物-诺和锐 30,1990s,2000s,基因合成 人胰岛素,1977,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,更好的模拟生理- 更安全、更方便,改善了免疫原性- 减少过 敏反应,补充外源性胰岛素- 控制血糖,胰岛素按作用时间分类,短效人胰岛素R中效人胰岛素（NPH）预混人胰岛素速效胰岛素类似物长效胰岛素类似物预混胰岛素类似物,中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液 皮下、肌肉注射及静脉点滴 规格（瓶装40IU/mL 10mL ；笔芯或特充100IU/mL3mL)诺和灵R：特充、笔芯、瓶装优泌林R：笔芯、瓶装,诺和灵R,优泌林R,短效人胰岛素,起始作用时间: 0.5h 最大作用时间: 13h 作用维
22、持时间: 8h,中效人胰岛素（NPH）,低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 规格（瓶装40IU/mL 10mL；笔芯或特充100IU/mL3mL)诺和灵N：特充、笔芯、瓶装优泌林N：笔芯、瓶装,诺和灵N,优泌林N,起始作用时间：1.5h 最大作用时间：412h 作用维持时间：1620h,预混人胰岛素30R,双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 规格（瓶装40IU/mL10mL；笔芯或特充100IU/mL3mL)诺和灵30R：特充、笔芯、瓶装优泌林70/30：笔芯、瓶装,诺和灵30R,优泌林70/30,起始作用时间：0.5h 最大作用时间：28h 作用维持时间：24h
23、,双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 笔芯：100IU/mL3mL,起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：24小时,预混人胰岛素50R,速效胰岛素类似物,门冬胰岛素（诺和锐）,赖脯胰岛素（优泌乐）,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,起始作用时间：10-20分钟 达峰时间：40分钟 作用维持时间：3-5小时,无色澄清溶液 可皮下、肌肉注射及静脉点滴 规格（100IU/mL3mL)诺和锐：特充、笔芯优泌乐 ：笔芯,长效胰岛素类似物,地特胰岛素（诺和
24、平）,甘精胰岛素（来得时）,无色澄清溶液 只用于皮下注射 规格（笔芯，特充）100IU/mL3mL),起始作用时间：10至20分钟 最大作用时间：无明显峰值 作用维持时间：24小时,预混胰岛素类似物,门冬胰岛素30,50（诺和锐30,50）,赖脯胰岛素25（优泌乐25）,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,起始作用时间：10至20分钟 最大作用时间：1至4小时 作用维持时间：24小时,低精蛋白锌结晶门冬（赖脯）胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 规格（100IU/mL3mL)诺和锐30：特充
25、、笔芯诺和锐50：笔芯优泌乐25 ：笔芯,小结,1.对药盒上的商品名要知道它的药名,2.用降糖药一定要了解药物的禁忌证,3.进食量准确，生活有规律是调整降糖药的前提,4.不吃饭不用降糖药，吃的少降糖药要减量,注意事项,5.对药物的“副作用”的认识-告诉大家要细心观察，有问题及早找医生诊治,6.降糖药应从小剂量开始使用,7.调整口服降糖药的周期 -需每34周调一次,8.糖尿病患者的监测记录是调整药物治疗的依据,“三高”症的流行现状及危害,01,降压药的合理应用,02,降脂药的合理应用,03,降糖药的合理应用,04,药物相互作用,05,主要内容,06,总结,“三高”是难兄难弟，常常狼狈为奸需要严格
26、控制血压、血糖、血脂，实现全方位达标全方位的达标，需要全方位的用药全方位的用药，药物-药物间相互作用不可避免,药物相互作用,降压药常见的药物相互作用,降糖药常见的药物相互作用,降脂药常见的药物相互作用,常用药物与常见食物的相互作用,硝苯地平、非洛地平、尼群地平等降压药物；洛伐、辛伐、阿托伐他汀等降脂药物【忌】葡萄柚汁,葡萄柚汁可以抑制CYP3A4系统，与这三种降压药物和降脂药物合用时，可显著提高药物的血药浓度与生物利用度，增加不良反应的发生率。,1、氨氯地平与葡萄柚汁的相互作用无临床意义2、氟伐、普伐、瑞舒伐他汀与葡萄柚汁的相互作用较小3、经常服用葡萄柚汁者，末次服用后，葡萄柚汁对CYP3A4
27、酶的抑制作用可以持续至少3天。,磺酰脲类降糖药【忌】酒精,格列美脲、格列本脲、格列硅酮、格列吡嗪、格列齐特：可以减弱患者对酒精的耐受力，而酒精亦可加强其降糖作用，同时可增加低血糖昏迷发生的风险。如与酒精同时服用，可以引起腹部绞痛、恶心、呕吐、头痛、面部潮红和低血糖等不良反应。,常用药物与常见食物的相互作用,服用磺脲类降糖药物时避免饮酒和服用含有酒精的药物如银黄口服液等。,螺内酯等保钾利尿剂【忌】香蕉、桔子、菠菜等高钾食物,保钾利尿药(螺内酯等)能阻止肾分泌钾离子，易导致高钾血症，因此病人服药期间，应避免食用大量富钾食物如香蕉、桔子、菠菜等。,常用药物与常见食物的相互作用,“三高”症的流行现状及危害,01,降压药的合理应用,02,降脂药的合理应用,03,降糖药的合理应用,04,药物相互作用,05,主要内容,06,总结,生活方式是治疗的基础药物选择及剂量调整需要个体化，平缓降血压、降血脂和降血糖，防治靶器官损害是关键定期复查，注意不良反应，坚持长期治疗，不要随意停药临床药师是您用药的“守护神”,总结,Thank,You,
