1、CRRT上下机的操作流程与护理,病历分析,32床，赵卫军，男性，43岁，湖南湘乡人，因外伤4小时入院，入院诊断：1.左股骨骨折并股动脉断裂，2.左腓骨骨折。患者于6月7日在急诊下行左股骨骨折外固定.神经血管探查+左小腿筋膜切开术，6月8日17:00出现脉搏快，尿少，21:30从5W转入ICU，6月9日抽血查肝肾功能，结果示：尿素：14.63mmol/L,肌肝：350.2umol/L,6月9日，患者24h尿量250ml，6月10日抽血查肝肾功能，结果示：尿素：29.12mmol/L,肌酐：512.1mmol/L,患者无尿。医生开医嘱：血液净化治疗,Question,此患者行CRRT的目的？你认为
2、该患者最适合什么模式？我们在治疗过程中该注意什么？CRRT应该怎样去做?(主题),主题：CRRT上下机操作流程,1.CRRT前的准备（导管、患者及用物的评估）2.管路的正确安装及预冲 3 .正确连接病人的方法4.CRRT过程监测及护理5.结束治疗（下机）的流程6.感染的预防及机器的保养.3.机器的保养,一：CRRT前准备,导管评估了解病情需明确的事项机器准备物品准备病人准备,病人血管导管的评估,按无菌操作规程消毒深静脉插管用5ml注射器抽出A管腔内残留的肝素水2ml用20ml空注射器抽出A管腔回血（3秒钟之内抽20ml血没阻力说明A管通畅）再将血液注回体内用20ml注射器推10ml盐水将A端血
3、液冲干净用同样的方法将V端管腔准备好,了解病情,原发病生命体征：血压、呼吸、心率、体温血凝指标生化指标：肝肾功能、电解质、血气容量指标：出入水量、CVP,需明确的事项,治疗模式稀释法置换液配方抗凝剂治疗时间平衡要求（超滤）,二：仪器及相关用物评估与准备,Aquarius,仪器基本性能掌握,开始配套安装-系统自检,系统检测顺利结束，选择治疗方式：“CVVH”检测失败，阅读“Help”，纠正操作后，确认“Help”、“Error Help”系统转至“Preparation mode”后，如需换另一个治疗方式，选择“Previous”返回前一个屏幕注意：系统检测前应确保取下各压力感应器盖子，回输夹放
4、置正确位置,安装管路、连接溶液袋,按顺序装好压力感应器、泵管、加热旋管、排气壶、血液渗漏检测器、空气监测器、导管入安全夹凹槽,安装滤器、连接管路,过滤器放于中央夹上将过滤器与管路连接：进口通路（红色）在上，回流通路（蓝色）在下过滤管路连接于过滤器侧端口上部,安装管路、连接溶液袋,入口通路（红色端）连接空预冲袋，悬挂至左静脉杆回流通路（蓝色端）连接1LNS预冲液，悬挂在右静脉杆过滤导管连接空滤液收集袋，悬挂于过滤液称置换通路连接到置换液袋，悬挂于置换液称注：连接或更换各液袋时须把液袋置于治疗车上，此项操作须在腰部以上操作，再确保各夹子处于开放位置。,抗凝准备,如没有抗凝剂输入，选择“No Ant
5、icoagulant”进入“Priming mode”如要输入抗凝剂，选择“Prepare Syringe”,按提示进行设置连接抗凝剂管路、置注射器于泵，确保紧密性利用多功能按钮预冲抗凝通路排气泡抗凝准备完成 选择“Go to Priming”,抗凝剂的连接,如采用肝素抗凝，直接启动机器本身的泵如采用低分子肝素钠抗凝，在体外给如采用枸橼酸抗凝，我们该怎么连接？ 枸橼酸接动脉端/Ca接静脉端,管路连接示意图,管路连接对比,百特：蓝色端接预充液 红色端接空预充液 金宝： 蓝色端接废液袋 红色端接预充液,预冲管路,预冲液的配置金宝机：NS2000ml+肝素钠50mg（半支）百特机：NS1000ml+
6、肝素钠25mg（1/4支）,预冲,开始预冲前，需确认：所有通路的夹子均为开放状态至少有1LNS连接在回流（蓝色）通路上空预冲袋连接在入口（红色）通路上整个预冲过程需要800ml盐水,预冲-重新预冲,预充完毕后如预冲不理想，需重新选择“Reprime”，按提示选择单一或多个通路预冲重新预冲自动/手动结束“Reprime complete” “Next”注：如要完整重新预冲，先确认预冲液足够，,预冲压力和管路夹测试,先确保动脉端和静脉端都连接到同一液袋“Yes”确认管路夹闭测试预冲动脉端接袋无法倒流（只进不出），测试时需更换。,肝素盐水泡管,1:无肝素抗凝泡管20min 2:循环泡管 （再循环）“
7、Go to programming”（设置）Go to recirculation”（再循环）“Go to connection”（连接）,三：管路连接病人,确保在治疗前把管路里的肝素盐水冲掉确保静脉壶充满液体“Go to connection” “Yes”（单/双连接）“连接动脉端到病人” “Start blood pump“静脉端连接病人” “Start treatment”注意：刚开始时血流速度50ml/h不宜过快,程序参数设置,待循环稳定后正确设置治疗参数：血流速度（治疗屏幕）Blood flow时间Time脱水速度Fluid loss rate总脱水量/总置换量Total fluid
8、 loss/Substitution后稀释泵速度Postdilution前稀释泵速度Predilution温度Temperature,治疗状态,确认“Start treatment”，血液泵、平衡系统启动/停止键LED闪烁，按压后，相应泵开始工作。治疗屏幕显示病人的主要参数：血流速度、总脱水量、置换液量、各种压力值及剩余时间。各种报警、提示显示于左下部分,治疗状态,治疗过程中，操作者有三种主要选择：“Go to programming”(进入程序)可转入参数的编程“More”针对主要治疗屏幕提供补充信息“Options”(选项)转入另五个补充信息及功能屏幕,More,“Filtrate pre
9、ssure”-过滤压“Prefiltrate pressure”-过滤前压力“Temperature”-温度：排气壶的感应器检测得到“Predilution volume”-前稀释容量“Postdilution volume”-后稀释容量“Bloodpump volume”-血液泵容量“Time to bag change”-溶液袋更换“Elapsed time”-已完成时间,Options,打开选项屏幕，主要有五个选项：“History”-历史：储存最后三次治疗参数，“1”为当前“Recirculation”-再循环“End treatment”-结束治疗“Change syringe”-更
10、换注射器：还可关闭/启动抗凝治疗“Change therapy”-更改治疗方式：需更改连接方式，将重新检查程序参数、总量清零；按平衡启动建开始治疗。,四.治疗过程中监测及护理,（1）常规观察与护理（2）液体的管理,严密观察生命体征,密切监测及时发现及时处理疗效观察,常规观察与护理,观察、记录神志、生命体征、CVP、A.V压力.跨膜压等。保持管路通畅：妥善固定导管和血液管路，防止滑脱、扭曲、污染、漏血等，并在可视范围；观察血液管路、滤器有无覆盖层、颜色是否有变化，保持穿刺肢体的良好体位，保证充足的血流量。(常巡视） 当我们使用枸橼酸抗凝时，要确保动脉端的三通的紧密性紧密,无抗凝剂使用的护理,无肝
11、素透析时，每30-60冲洗体外循环管路一次血滤开始后逐渐增加血流量，直到达到所需速度。各个连接部位是否牢固，每小时检查一次插管有无渗血，避免出现松扣、滑脱，造成渗血等情况定时监测凝血时间,抗凝使用的护理,准确给予肝素的用量（预充.首剂量及维持量观察病人全身皮肤有无出血点，是否有内脏出血，大便的颜色，引流液情况，使用呼吸机病人的气道分泌物的性质。冲洗时观察滤器的颜色，正常治疗时滤器颜色应是均匀淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有凝血。,什么情况出现凝血征兆,跨膜压进行性升高静脉壶的滤网血凝块形成或手感发硬滤器纤维颜色变深管路内血液分层液面出现泡沫观察滤器两端盖内的血液分布不均匀,监测
12、血电解质和出入水量,定时监测严格查对疗效观察及时沟通随时调整,五：结束治疗时机,何时结束治疗？目标完成：时间/脱水量 选择“Options” “End treatment”通路、滤器内严重覆盖层/凝血，压力增高频繁报警：需立即结束治,结束治疗,1.调低治疗参数，并认真登记治疗后参数。2“Access Disconnection”(A端连接生理盐水）。3.打开盐水通路（冲管通路）。4.启动血液泵键，使管路中血液回流病人体内。,结束治疗断开连接,5.回输过程顺利结束后，“Next”6.将回流通路与病人端断开，确保病人端夹7.从系统中拆除所有管路。（分别处置医疗垃圾）,结束治疗,使用20ml盐水注射
13、器分别冲净留置管各腔内残留血液, 再使用5ml注射器抽取浓肝素盐水2ml分别注入留置管A . V端内.最后以无菌肝素帽旋紧A . V端口,以无菌纱布包裹备用 （必要时更换血滤置管处贴膜）嘱病人置管处肢体避免剧烈活动.,整理并完善好护理记录,上机的时间、患者生命体征的记录上机过程中突发情况根据监测电解质的结果，调整抗凝剂的量各压力值的监测准确记录患者的脱水量，抗凝剂及相关数据观察、护理,四:预防感染,严格病室和医疗用品的消毒制度，防止医源性感染的发生。开管、封管严格执行无菌技术操作，尽量保持整个管路的密闭。每次更换置换液时应仔细，检查液袋有无破损，液体有无混浊，要认真消毒连接口，减少致热源反应的
14、发生。导管口局部敷料应保持清洁干燥，每天更换。潮湿、污染时要及时予以换药，注意观察局部有无渗血、渗液、红肿、及全身反应如发热、寒战等。在CRRT结束后用无菌肝素帽封口，以无菌纱布完全覆盖固定置管口及导管，防止滑脱。,(五).机器的保养,机身和轮子底座可用湿的软布清洁可用医疗设备表面清水机器表面（感染患者除外）只能用清水擦显示屏棉签擦拭压力感应器、漏血探测器、气泡监测器、如有污垢可蘸清水擦拭，然后用干棉签擦干抗凝泵底座注意不要进盐水，容易导致探测开关不能正常弹出（已经不能正常使用）小心推动，尽量减少机器的震动，以防损坏电路元件,劳而有获-提醒医生开医瞩,切记要及时提醒医生开医嘱， 根据医嘱合理收费,总结:,掌握（CRRT的上下机操作流程） 导管及患者的评估-仪器及用物的准备-管路的安装-预冲-连接病人-治疗过程中监测和护理-结束治疗（下机）-护理记录单的完善-预防感染-机器的保养,謝謝!,
