1、除颤监测技术,ICU 曹静斌,掌握除颤原理，熟练完成除颤操作（根据心电图合理选择同步非同步除颤）,学习目的,1、心脏电复律的定义2、电除颤与电复律的原理3、电复律和电除颤的分类4、电除颤的时机、能量选择5、除颤器的基本组成6、电除颤治疗的目的、适应症、禁忌症7、操作方法与步骤8、注意事项9、常见并发症及处理10、护理要点,学习内容,心脏的传导系统 由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。包括：窦房结、结间束、房室结、希氏束、左、右束支和普肯耶纤维网。,正常心律起源于窦房结，频率60次100次/min(成人)，比较规则。窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒定(成人0.1
2、21.21秒)；冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定(0.10秒)。,正常窦性心律时的心电图图形,电复律的进展 早 期 除 颤,1775年，Abelard实验研究发现鸟可以电击而死亡，再电击又可飞走。 1889年provost证实狗室颤能被电击而复跳。 1947年德国鲍克于开胸手术中应用胸内复律而使病人恢复心跳。为此，世界上第一台除颤器诞生。1956年到60年代德国医生朱尔（ZOLL）证明电击还可以用于室颤以外的其他心律失常。1961年，Lown报告应用直流电成功转复室性心动过速。,概述,80年代以后被认为电复律是终止室颤的最有效的方法。 目前，直流电除颤和电复律已在世界
3、各地广泛用，除颤仪器设备也越来越自动化。除了直流电同步和非同步体外电复律外，还相继开展了经静脉导管电极心脏内低能量电复律，以及置入埋藏式心脏复律除颤器等技术。目前多数医院都配备了电除颤仪器，成功挽救了成千上万的濒死患者。,概述,一、定义,（一）、心脏电复律 是指严重快速型心律失常时，外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（？），重新主导心脏节律的治疗过程。,（二）、心脏电除颤简单：心脏电除颤是在心室颤动时的电复律治疗，称为电击除颤。电除颤是利用除颤仪释放的高压电流，短时间内经胸壁或直接经过心脏，使大部分或全部心肌细胞
4、在瞬间同时除极，打断导致快速心律失常的折返机动或异位兴奋灶，从而使自律性最高的窦房结控制心脏搏动，达到重建窦性心律的方法。,二、电除颤与电复律的原理,是将一定强度的电流通过心脏使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。电除颤心室颤动时已无心动周期，可在任何时间放电。用于消除心室颤动时称为 电除颤,电除颤与电复律的原理,电复律不同于电除颤，任何异位快速心律失常只要有心动周期，心电图上有R波，放电时需要和心电图R波同步，以避开心室的易损期。如果电复律时在心室的易损期放电可能导致心室颤动。心室易损期位于T波顶峰前2030ms（约相当于心室的相对不应期）。
5、用于转复各种快速心律时称为电复律,室颤:是心室出现多灶性局部兴奋的结果，致使心脏完全失去排血功能.心电图表现：QRST波群完全消失，出现大小不等，极不匀齐（形状、宽度、频率均不规则）的或大（粗）或小（细）的低小波，频率200-500次/分。,电除颤的分类,根据电流脉冲通过心脏的方向单相波除颤仪双相波除颤仪根据电极板放置位置体外除颤仪体内除颤仪根据心律失常时R波是否存在非同步直流电复律（无R波）同步直流电复律（有R波）,三、电复律和电除颤的种类,（一）、交流和直流电除颤 20世纪60年代早期曾应用交流电进行电除颤，但交流电放电时电流量大，放电时间长达20ms，不易避开心室易损期，易引起心肌损伤和
6、严重心律失常，尤其体内交流电除颤可直接导致心功能恶化，很快便废弃不用。直流电容器充电后可在非常短的时间（2.5 4.0ms）释放很高的电能，可以设置R波同步放电，反复电击对心肌损伤较轻，适于进行电转复和电除颤。,（二）、体外与体内电复律和电除颤,体内电复律和电除颤常用于心脏手术和急症开胸抢救的患者。一个电极板置于右室面，另一个电极板置于心尖部。由于电极板直接紧贴心室壁，故所需电能较小，并可反复应用，电能常为2030J，一般不超过70J。若一次电击无效，先继续按压心脏并准备在次除颤，必要时提高电能。非手术情况下，大多采用经胸壁除颤、复律。,（三）、经食管内低能量电复律,近年来，国内外学者尝试经食
7、管低能量同步直流电复律心房颤动，取得成功。这种直流电同步电复律技术同常规体外电复律相比，由于避开了阻抗较大的胸壁和心外阻抗，故所需电能较小（2060J），患者不需要麻醉即可耐受，同时皮肤烧伤也可避免。但仍需对食管电极导管的设计和安置进行不断改进，将来有望成为一种有前途的处理快速心律失常的新方法。,（四）、经静脉电极导管心脏内电复律,通常采用四极电极导管，在X线透视下将导管电极通过肘前或颈静脉插入右心，该导管可兼作起搏、程序刺激和电复律之用。经静脉心内房颤电复律所需电能通常较小，一般为26J，患者多能耐受，因而不必全麻，但患者可略感不适。初始电击从低能量开始，然后逐渐增加电能。主要适用于心内电生
8、理检查中发生的房颤。目前亦有报告经静脉心内电复律用于室速、室颤者，但尚无成熟的经验。,（五）、植入式心脏复律除颤器,近年来，经静脉置放心内膜除颤电极已取代了早期开胸置放心外膜除颤电极。植入式心脏复律除颤器（ICD）的体积也明显减小，已可埋藏于胸大肌和胸小肌之间，甚至像起搏器一样可埋藏于皮下囊袋中。但功能却日益强大，同时具备抗心动过缓起搏（pacing）、抗心动过速起搏和低能电转复（cardiovertion）以及高能电除颤（defibrillahon）、三种功能。,（六）、同步电复律与非同步电除颤,1、直流电同步电复律：除颤器一般设有同步装置，使放电时电流正好与R波同步，即电流刺激落在心室肌的
9、绝对不应期，从而避免在心室的易损期放电导致室速或室颤。同步电复律主要用于除心室颤动以外的快速型心律失常。电复律前一定要检查仪器上的“同步”功能处于开启状态。,同步电复律适用于:心房颤动、扑动，室上性及室性心动过速等复律，尤其适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血流动力学改变及药物治疗无效者。而洋地黄中毒、病态窦房结综合征、严重房室传导阻滞、低钾血症者禁用此法。其区别于非同步电复律是指通过由心电图上R波所触发的同步电极使各种室上性或室性快速性心律失常转复为正常窦性心律的过程，其主要目的在于避开心动周期中的易损期。,2、直流电非同步电除颤：临床上用于心室颤动和扑动。此时已无心动周期，也无QRS波，
10、更无从避开心室易损期，应即刻于任何时间放电。有时快速的室性心动过速或预激综合征合并快速心房颤动均有宽大的QRS和T波，除颤仪在同步工作方式下无法识别QRS波，而不放电。此时也可用低电能非同步电除颤，以免延误病情。非同步电复律也叫电除颤。是目前复苏成功最重要的手段。只适用于心室颤动和扑动。,四、电除颤的时机,室颤初发时为粗颤，此时的除颤成功率相对较高，而转为细颤后，表明心肌内形成弥漫性的折返，除颤成功率减低。使用肾上腺素等药物后可使细颤转为粗颤，将提高除颤的成功率。如发病前病人无器质性心脏病，全身其他情况相对良好，如能在心脏停跳后一分钟内一次或数次除颤，其成功率可达80%以上；在心脏停跳后14分
11、钟内除颤，成功率在30-60%；在心脏停跳后48分钟除颤，成功率在30%以下。所以目前提倡盲目除颤。,盲目除颤是指一旦发生心跳骤停，不论其发生机制如何，如果现场具备除颤器，应首先进行电击除颤（非同步直流电除颤），然后在确定其发生原因。即先做除颤后检查原因。因为在心搏骤停病人中，室颤占了决大多数，在70%90%以上，尽管其中部分病人并非属于心室颤动或扑动，除颤治疗可能无效，但由于早期除颤的成功率明显提高，所以对所有的心博骤停病人采取这种做法，可以提高总体的复苏成功率。,除颤的最佳时机,电除颤的时机是治疗室颤的决定因素，每延迟一分钟，复苏成功率下降710%，在心脏骤停发生一分钟内进行除颤，患者存活
12、率达90%，三分钟内除颤，7080%恢复心跳，而五分钟后，则下降到50%左右，第七分钟约30%，911分钟后约10%，超过12分钟，则只有25%。,室颤除颤时间与预后（现场）除颤时间 5成功率%）98 7080 3050 10早1分钟除颤成功率增加10%,早期电除颤理由,心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动治疗室颤最有效的方法是电除颤未行转复室颤数分钟内就可能转为心脏停搏成功除颤的机会转瞬即逝基本CPR技术并不能将室颤转为正常心律,早期电除颤的原则：越早越好 早期除颤的目标（对所有医务人员）：从发病至电除颤的时间限在31分钟内,五、除颤器的基本组成,除颤器分为部分组成蓄电部分、放电部分、能量显
13、示器、心电监护仪这四个。它的直流电为15V，由220V的交流电经过整流滤波后获得，也能用反复充电的电池供电，经高压转换器将电位升高到7000V，最后通过高压继电器向电容充电。放电时在3.5s内达到最大放电300450J。,电极板为一对板状电极，可在除颤时向人体放电，也可在除颤前后做为记录电极而监测病人的心电图变化。体外电极板多为圆形或方形。成人用电极板的直径为90mm。儿童所用则为70mm。,除颤器的分类,根据电流脉冲通过心脏的方向：单相波除颤仪双相波除颤仪根据电极板放置位置：体外除颤仪体内除颤仪,单相波除颤仪,分 类：单相衰减正弦波型（MDS）除颤仪单相切角指数波型（MTE）除颤仪缺 点：除
14、颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌功能可能造成一定程度的损伤对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳,双相波除颤仪,分 类：双相切角指数波型除颤仪（BTE）双相方波型除颤仪（RBW）优 点：随经胸阻抗而变化，首次电击成功率高选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”对心肌功能的损伤轻微,经胸电阻抗,电复律是要求有足量电流通过心脏，而经胸电阻抗则决定电流的大小。决定经胸电阻抗的因素包括：能量选择、电极板大小、除颤仪电极板与皮肤的结合物、电击次数和时间间隔、呼吸时相、电极板之间的距离（有胸廓大小决定）以及电极板置于皮肤上的压力。成人平均电阻抗为7080,双
15、相波除颤仪,单相波除颤仪,根据心律失常时R波是否存在,六、电复律/除颤的目的、适应症及禁忌症,（一）、目的：使快速性心律失常迅速转为正常窦性心律。（二）、适应症：电复律除颤公认的适应症有五类：心房纤颤（简称房颤）、心房扑动（房扑）、室上性心动过速（室上速）、室性心动过速（室速）以及心室颤动/心室扑动（室颤/室扑）。,电复律/除颤的适应症,1、非同步直流电转复适应症（紧急适应症） (1)心室颤动 (2)心室扑动 (3)无脉性室速2、同步直流电复律适应症（选择适应症） 心房颤动 心房扑动 室上性心动过速 室性心动过速,电复律/除颤的禁忌症,(1)洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以使直流电所致的室
16、性心动过速的域值下降，电击后可引起心室纤颤等严重的心律失常。(2)严重低钾血：可使室颤阈值降低。(3)房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞。(4)病态窦房结综合征。(5)近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可影响正常心律的恢复。,七、操作方法与步骤,1、评估2、位置：病人和仪器3、电源4、放置5、充电：先放置后充电 胸廓阻抗6、除颤：除颤前大声宣布“离开”7、评价,七、操作方法与步骤,1、评估要点：意识、心电图上是否有室颤波。 操作者要确定患者是否真的发生心脏骤停。有少数报道，在患者尚有反应，而心脏节律为有效灌注的室性或室上性心律失常时，实施
17、了电除颤。这是操作者的失误而不是仪器问题，如果操作者受过正规培训并具有良好的患者评估技能，这类情况是可以避免的。,(一)、非同步电复律操作步骤（操作要点）,2、备齐用物（迅速携用物至患者旁） 除颤器、导电膏、盐水纱布、酒精棉球、纱布、地盘线、必要时备地线。如果是在有条件的医院，在准备电极除颤的同时，做好心电监护以确诊室颤和观察除颤效果。,3、有交流电源（220v，50Hz）时接上电源线和地线，并将电源开关转至“交流”的位置。若无交流电源，则用镍铬电池（15V），将电源开关转至“直流”位置。近年来以直流电除颤为常用。4、说明向家属说明病情及除颤事宜，征得家属同意（急救时可事后向家属说明）。,非同
18、步电复律操作步骤（操作要点）,5、暴露将病人去枕平卧于木板床上，检查并除去导电物质，松解衣扣、暴露胸部、去除假牙。6、开机打开机器电源开关，将多功能按钮旋转至非同步除颤位置（DEFIB）。,非同步电复律操作步骤（操作要点）,7、选择电击部位 前侧位急救时常用的电击部位。两电极板分别置于胸骨右缘第2、3肋间及左侧心尖处。将标有Sternum（胸骨）的除颤电极板放置在病人胸部右侧锁骨中线第23 肋间；标有Apex（心尖）的除颤电极板放置在病人胸部左侧锁骨中线第45肋间（剑突水平）。,前后位两电极分别置于左肩胛下区及胸骨左远缘第4肋间水平。两电极的距离要10cm，否则放电时大部分电流将通过皮肤短路而
19、不经过心脏，作用于心脏的能量将不足以产生作用。如病人佩有起搏器，除颤电极不能放置在起搏器上。目前起搏器安放的位置多位于左侧或右侧锁骨下窝处。一般来说心底部除颤电极板距离起搏器位置。至少要8cm。一定不要将电极板放在胸骨上，以免明显减弱除颤时放电的能量。这时最理想的方法是采用前后位电极安放方式。,非同步电复律操作步骤（操作要点）,8、清洁快速用酒精棉球将电击部位皮肤去脂擦红，范围同电极板的大小，避开监护导联线及电极膜用干纱布擦干。,非同步电复律操作步骤（操作要点）,9、导电糊或生理盐水纱布将导电糊均匀涂于电极板上。包裹以45层纱布后在生理盐水中浸湿。因临时在电极板上涂抹导电糊可能消耗较多时间，在
20、急救物品的准备中，多数医院多采取后一种方法，即先在电极板上包裹几层纱布，并配备好生理盐水盘，这钟方式有利于操作的迅速开展。但必需注意纱布浸湿后应以不滴水为限度。,如情况紧急而物品准备不充分，应直接将电极板紧贴在病人胸壁进行除颤。直接电击除颤时因为局部电阻较大，除颤的效果略有降低。并容易烧伤皮肤，应尽量避免这种情况。,非同步电复律操作步骤（操作要点）,10、能量选择 确定电复律方式为非同步方式。室颤时，200J 360J（非同步）部分肥胖者可选择更大的能量。一般来说（尤其是在急救时）为保持除颤的成功，应直接选择较大的能量，不宜采用逐次加量的方式（300360J）。最新的观点是一次性直接360J，
21、一次和数次效果是一样的。,电复律/除颤能量选择,除颤器释放的电流应是能够终止室颤的最低能量！,非同步电复律操作步骤（操作要点）,11、充电按下充电按纽，注视电功率数的增值，当增加到所需数值时即放电除颤。12、放电除颤两电击板紧贴病人胸廓皮肤并加压10-12kg重的压力，使电极板与皮肤紧密连接，用两拇指按压除颤手柄上的放电按纽迅速放电除颤。（电击前要确定非同步状态警告所有在场人员离开病人）电击时严禁接触病人、病床、以及其他连在病人身上的任何设备，以免出现意外电击。,非同步电复律操作步骤（操作要点）,13、描记除颤完成后要立即观察心电活动，描记心电图或心脏听诊。如果一次电击不成功，应连续第2次，第
22、3次电击，中间不要等待过长时间。美国心脏协会的心肺复苏指南中曾强调，不要在第一次和第二次电击之间进行心脏按压、人工呼吸、静脉给药等其他抢救措施，这样有可能耽误抢救时间，应该在第3次除颤后在进行其他治疗。,非同步电复律操作步骤（操作要点）,14、除颤的效果评价电击后应立即观察心电示波，了解除颤效果，如果电击后5秒钟心电显示心波停止，或无异常电活动，均可视为除颤成功（一般情况下是13秒钟，除颤前给0.51mg阿托品，以提高窦房结的兴奋性，提高除颤治疗的成功率）；如果除颤未成功可加大电功率数值再次除颤，同时寻找失败的原因。并采取相应措施。,非同步电复律操作步骤（操作要点）,15、关机关电源，用纱布擦
23、净病人皮肤，用后及时用75%酒精擦拭电极板和导联线,保证电极板和导联线清洁无污垢。整理用物。.用后及时充电,保证除颤器电量充足。用后推至指定的位置。如果一月未用要机内放电,八、注意事项,（一）抢救前的准备抢救人员必须熟悉除颤器的所有部件、操作方法和简单故障的排除，事先反复演练是最好的方法。为了保证电除颤的迅速实施，还应注意以下问题：,抢救前的准备,1)、仪器的准备除颤器必须始终保持在位，并定期检查各个部件有无故障如有故障应立即更换；每次必须检查仪器充电时能否达到300 J这一技术指标。除颤器平时要保持充电状态并备用充电电池。,抢救前的准备,2)、各个部件的正规摆放除颤仪的所有部件必须按一定的规
24、定摆放如电极板事先用5层纱布包裹好并按常规顺序归位、导线不能折曲和缠绕。3)、导电糊或生理盐水的准备与除颤器在同一处保存，两者不允许分开存放。4)、平时将同步开关放置于关闭状态。,抢救前的准备,5)、电极板上纱布浸湿后不能有盐水外溢如两个电极板纱布上的盐水外溢并相互接触，将造成短路。此时。应该用纱布将皮肤上的盐水擦干。电极板放置位置要准确并与患者皮肤紧密接触保证导电良好。,抢救前的准备,6)、放电之前确认病人身体与其他导体绝缘，警告其他抢救人员与病人脱离接触。对细颤型室颤者，应先进行心脏按压、氧疗及药物等处理后使之变为粗颤再进行电击，以提高成功率。,抢救前的准备,7）、如抢救现场有高浓度氧、吸
25、人性麻醉药，须立即关闭并打开门窗通风，以防引起爆炸和火灾。有关事故曾有过多起报道应引以为戒。8）、开胸除颤时，电极直接放在心脏前后壁，除颤能量一般为5-10J。,近年来生产的各种心电图仪等其他抢救设备均配有保护电路。放电时无需将这些仪器与病人身体脱离。心搏骤停病人中少部分表现为心室静止、高度房室传导阻滞或电一机械分离，这些情况下除颤没有作用。对这些病人应在人工循环和人工呼吸的同时更积极地进行药物或起搏治疗。,九、术后并发症,1、皮肤灼伤2、心肌的损害3、高钾血症4、肺水肿5、心律失常6、周围动脉栓塞,常见并发症及处理,多次的电除颤治疗对人体不会产生有害的影响但也，可能造成一些并发症：1、皮肤烧
26、伤 电极板与胸壁连接不紧密可产生电火花而严重烧伤皮肤，皮肤可出现充血、肿胀及破损 其本身无需特殊处理给予湿润烧伤膏局部涂擦，或抗生素预防感染及适当的皮肤护理即可。,常见并发症及处理,2、心律失常 除颤后可发生多种一过性心律失常，出现这种情况时应立即给予相应药物处理和人工起搏器治疗。,常见并发症及处理,3、心肌细胞损伤多次电击除颤对心肌造成直接损伤其临床表现与心搏骤停复苏后的表现无法绝对区分也可出现ST段和T波改变与心肌酶升高。病理学研究发现这种心肌损伤集中在放电所对应的心脏位置，早期病理表现为变性、肿胀，与热损伤的结果基本类似?后期可出现纤维化。放电能量越大，次数越多。这种损伤就越重，由此可以
27、看出，电除颤也并不是绝对安全的一种治疗手段所以原则上不要以过高的能量反复电击。对除颤次数过多的病人在复苏成功后应给予心肌保护性药物治疗。,常见并发症及处理,4、肌肉疼痛因局部皮下组织或骨骼肌热损伤所致。其病理反应与上相同无需特殊处理。这些并发症多较轻微，如处理得当不会造成永久性的身体损害。,电击后心律及处理,电除颤后，整个心脏发生了同时去极化，在某一瞬间处于暂时的电静止状态。随之而出现某种心脏电活动 可能有下列心律：,电击后心律及处理,1、恢复窦性心律： 绝大多数在12秒钟的心脏停顿后直接恢复窦性心律。也有一些经过12钞的心脏停顿后出现几个异位心律，如交界性或室性逸搏心律，然后转为窦性心律。,
28、电击后心律及处理,2、加速性室性自主心律： 大多是由于电复律后窦性心动过缓而诱发的。如果此时频率超过110次/min，则表现为典型的室速图形。可静脉给利多卡因50100mg，并用碳酸氢钠。,电击后心律及处理,3、再发室速或心室颤动 可静脉给利多卡因、碳酸氢钠，或再次电除颤 4、心室停顿 继续CPR、心脏起搏 5、电-机械分离 应继续CPR、心脏起搏。,术后护理,1、复律后24h心电监护，2h禁食。2、复律后病人继续服用胺碘酮等药物维持窦性心律。3、检查静脉通路及监测管道是否通畅，以确保急救用药与进行血流动力学监测。4、密切观察心率、心律、呼吸、血压、面色、神志等变化，根据情况给予处理。注意局部皮肤有无灼伤，加强复苏后对脑水肿、心功能不全的护理。,总结,本章要点 1、电除颤的原理2、电除颤的时机3、电复律/电除颤治疗目的，适应症，禁忌症4、操作方法与步骤 （非同步电除颤的电击部位、能量选择）5、同步电复律与非同步电除颤的主要区别6、注意事项7、常见并发症及处理。,谢谢,
