1、儿科危重患者的早期识别,危重患者早期识别的意义,将危重或潜在危重患者当成普通患者处理，是发生医疗纠纷的主要原因之一早期识别危重患者，及时处理能提高治疗成功率,例1,男，1.5岁睾丸恶性肿瘤，术后2小时烦躁不安术后6小时面色发白，心率180次/分,腹胀血Hb 6g/dl，Bp:80/30mmHg;考虑腹腔内出血，准备剖腹探察时心跳呼吸停，CPR后心跳恢复，但脑死亡诊断：失血致低血容量性休克,失血-代偿性休克-失代偿性休克-心肺功能衰竭-心跳呼吸骤停-CPR-脑死亡-死亡,疾病发展过程,多数疾病病情加重是逐渐发展的过程，从发生到恶化一般在10小时以上，认真观察病情是可以早期发现的需要气管插管和心肺
2、复苏时是心肺功能衰竭的表现，此时联系ICU较晚,转ICU治疗较晚的原因,首诊大夫或科室识别重症较晚ICU大夫在危重病早期拒绝转入ICU床位紧张，没床,早期识别的重点,呼吸功能不全和呼吸衰竭代偿性休克和失代偿性休克心肺功能衰竭,多种病因 呼吸衰竭 休 克 心肺功能衰竭 心跳呼吸骤停,例2 该病人是呼吸问题还是休克?,8岁，男发热，咳嗽2天烦躁，吸气性喘鸣3小时鼻扇，唇红，三凹征阳性能否离院？,接诊病人的评估,初步评估一级评估二级评估三级评估,初步评估-CBC,C：意识（consciousness）B：呼吸（breathing）C：颜色（color）要求在数秒中内完成识别和处理,评价一般状况,一般
3、外观 (看上去“好”或“不好”)意识水平、对刺激的反应体位、活跃度、肢体运动、肌张力瞳孔与年龄相称的反应性,一级评估-ABCDE,A：气道（airway）B：呼吸（breathing）C：循环（circulation）D：脑功能（disability）E：暴露（exposure）,生理状态的分级,稳定不稳定,不稳定呼吸不稳定呼吸功能不全呼吸衰竭休克代偿性失代偿性心肺功能衰竭,气道（A）,气道清洁、位置合适不需气管插管需气管插管,呼吸（B）,呼吸频率呼吸费力程度/呼吸力学呼吸音/进气音/潮气量吸气性喉鸣呼气相喘鸣皮肤颜色和经皮氧饱和度,生理状态分级,呼吸功能不全（潜在呼衰）呼吸做功增加 呼吸窘迫
4、呼吸衰竭 通气或氧合不当,呼吸衰竭的分级,潜在呼吸衰竭治疗（如体位和氧疗）改善 恶化 潜在呼吸衰竭 呼吸衰竭,呼吸,呼吸,休克的主要异常,气道 通气 呼吸 氧运输 循环 灌注氧不能满足全身代谢需要,心血管参数之间的关系,血压,全身血管阻力,心输出量,心搏量,心率,前负荷,心肌收缩力,后负荷,不足,代偿,心率,外周血管阻力,可能增加搏出量,休克的血流动力学反应,血管阻力,血压,心输出量,代偿性休克,失代偿性休克,1401006020,对照百分比,失代偿性休克以低血压为特点,代偿机制不能维持心输出量和血压,体格检查：循环,一般状态 （面色，呼吸频率、呼吸功，意识、瞳孔等）心血管直接体征心率 脉搏：
5、中央，外周毛细血管再充盈时间血压末端脏器功能/灌注状况脑 皮肤肾,体格检查: 循环,评估反应情况A 清醒V 对声音有反应P 对疼痛有反应U 无反应,儿童的心率,85 220 300,正常,室上速,正常,60 180 200,室上速,儿童,婴幼儿,窦性心动过速,窦性心动过速,循环,年龄 收缩压（mmHg）的第5百分位值 01月 601月1岁 70大于1岁 70年龄2大于10岁 90,中央和远端血管搏动的触摸,循环-评估皮肤灌注,肢端温度毛细血管再充盈时间 (需考虑周围温度)颜色粉红苍白 发绀发花,肾脏灌注,尿量（正常12ml/Kg.h）反映肾血流反映肾小球滤过率反映重要脏器的灌注,总结：休克时的
6、主要体征,早期体征（代偿期）心率增快全身灌注不良晚期体征（失代偿期）中央动脉搏动减弱意识改变尿量减少低血压,脑功能（D）评估患儿的意识水平,AVPU儿童反应量表Glasgow 昏迷评分表瞳孔对光反射,暴露（Exposure）,去除衣服，更好的观察外伤测体温保暖,一级评估后,分辨出威胁生命的情况，迅速采取相应处理措施ABCDE,二级评估,SAMPLE顺序询问病史从头到脚的全面查体尽量获得能解释心、肺和神经功能异常的资料,SAMPLE,Signs and symptoms 症状和体征Allegies 过敏史Medications 用药史Past medical history 过去史Last me
7、al 前1次进食Event 场景,评估后,初步临床诊断处理,三级评估,实验室影像学其它检查,例3,5岁，女咳嗽，呼吸费力2小时,初级评估,C: 神智清楚，精神弱B: 呼气性呼吸困难C: 无紫绀评估结果不稳定，可能呼吸功能不全,处理,吸氧心电监护,一级评估,A：气道通畅B：呼吸30次/分，鼻扇，呼气喘鸣音C：心率120次/分，血压等正常D：瞳孔正常，AE：无异常评估结果下气道梗阻，呼吸功能不全处理：雾化吸入,二级评估,S 症状和体征：咳嗽，呼吸费力2小时A 过敏史：花生过敏M 用药史：无P 过去史：花生过敏L 前1次进食：10小时前食用面包和花生酱E 场景：咳嗽，呼吸费力2小时评估结果：花生过敏
8、诱发的哮喘,处理,雾化吸入静脉使用激素口服抗过敏药物等实验室检查,心肺功能生理状态的分级,稳定 呼吸-呼吸窘迫（呼吸功能不全） -呼吸衰竭不稳定 休克-代偿性 -失代偿的 心肺功能衰竭,快速评估: 总结,初步评估：CBC-识别稳定还是不稳定-处理一级评估： ABCDE-识别-处理生理状态分级呼吸窘迫（呼吸功能不全）呼吸衰竭代偿性休克失代偿性休克心肺功能衰竭开始治疗: ABC 功能支持二级评估：SAMPLIE-识别-处理三级评估：辅助检查-识别-处理,快速评价-确定优先处理的情况,功能稳定 进一步检查 给予合适的特异治疗 重复评估,生理状态的分级 ：心肺功能衰竭,心肺功能衰竭时有呼吸衰竭和休克的
9、表现 :濒死的呼吸心动过缓紫绀和灌注差,例4,急救室 年龄3周的新生儿病史：呕吐和腹泻查体：喘息样呼吸、心率减慢、紫绀 患儿的生理状态如何？ 主要问题 ？ 如何处理？,例4,插管和纯氧加压通气后，患儿情况如下：心率180次/分，收缩压50mmHg周围性紫绀外周血管脉搏触摸不到对静脉穿刺无反应病人的生理状态如何？病因是什么？,例4对治疗产生反应,生命体征改善灌注仍不良,胸片,心脏大小如何 ？ 如何处理？,例5,患儿年龄 3天 病史：易激惹伴呕吐一次查体：喘息样呼吸、心率减慢、紫绀病人的生理状态如何？开始的治疗有那些？,例5,插管和纯氧加压通气后，患儿情况如下：心率180次/分，收缩压40mmHg
10、中央红润周围性紫绀外周血管脉搏触摸不到对静脉穿刺无反应病人的生理状态如何？下一步的治疗有那些？,例5液体复苏后胸片,高级气道管理,异物阻塞气道,去除异物法 婴儿：胸外按压-背部扣击法（12 h时使用心律平慎重2.烦躁和呕吐发生时间常常是PSVT开始发生的时间3.患儿烦躁是由于心脏搏动所致，镇静剂常常无效4.新生儿PSVT多系传导系统发育不成熟，阵发性哭吵,心脏正常、血流动力学稳定：（12h）刺激迷走神经腺苷 0.1 mg/kg,快速推注。备2-5 ml生理盐水，紧接着推注进去，不可延误。可用三通管。普罗帕酮 每次1-1.5 mg/kg，静脉缓慢推注。如无效，相隔20-30 min可重复1-2次
11、。有明显心功能不全及传导阻滞者禁忌。,伴明显低血压和严重心功能不全首选直流电复律西地兰-预激综合征伴有房颤史者禁用胺碘酮,伴高血压、交感神经张力亢进首选-受体阻滞剂美多洛尔艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按0.05-0.2mg/kg/min维持量,终止急性发作(一)兴奋迷走神经1、物理方法(1)刺激咽喉，引起呕吐(2)Vasalva动作(3)潜水反射：年长儿面部浸于5C水盆中57秒。年幼儿用冰毛巾或冰袋敷面部1015秒。,兴奋迷走神经,治疗,手法：兴奋迷走神经面部冷敷: 冷毛巾盖患儿面上，几秒可转为窦性心律;亦可面部浸于45冰水中67秒，屏气（婴幼儿）颈动脉窦：单侧按压每次不超过5s，警
12、惕心脏停搏瓦氏动作：深吸气后屏气，成功率较低刺激咽部：压舌板,ATP强迷走神经激动剂，半衰期6s0.1mg/kg（6mg）iv3-5s弹丸式推注，后NS冲管3-5min未转复， 0.2mg/kg，1次（20min），其终止心动过速的有效率约50%,重复2次至15mg/kg(230bpm、多形性、持续性、器质性心脏病的非持续性（恶性心律失常先兆）、尖端扭转型（TDP）、室颤/扑均应终止室速发作无显著血流动力学障碍，首选药物复律显著血流动力学障碍者，应迅速施行直流电复律洋地黄中毒引起室速，不宜电复律，应药物治疗,尖端扭转性室速应先给硫酸镁缓慢静注（纠钾），或异丙肾上腺素（），交感神经依赖性（B-受
13、体阻滞剂）,利多卡因,1-2mg/kgivst必要时5-10min后重复有效后以20-50ug/kg.min维持1小时总量不超过300mg,胺碘酮,硫酸镁,25%0.2-0.4ml/kg(25-50mg/kg)iv10-20min,慢,最大2g。有效后以1-8mg/min持续静持,急诊心动过缓的处理,灌注适当,灌注差,脑水肿与颅内高压,脑水肿与颅内高压的治疗,（一）一般治疗,1.脑水肿和颅内高压患儿应收入ICU 2.监护患儿意识，瞳孔，血压，呼吸，脉搏，体温等生命体征 侧卧位，防止胃内容物返流，引起的窒息、 3.上半身抬高20-30度，以利静脉回流，这是一种简单而快速的降低颅内压的方法，但对休
14、克未纠正患儿易采用平卧位以防脑灌注压降低，加重脑水肿。 4.移动头部时需极为小心，避免脑疝的发生。,病因治疗,1.内科脑水肿的病因以细菌感染及其毒素最多，抗生素治疗原则是早用，足量，有针对性，在未明病原菌之前，应选用2-3种抗生素联合应用。2.颅内占位性病变是颅脑外科常见病因，立即切除颅内肿瘤，清除颅内血肿，穿刺引流脓液是缓解颅内高压的关键。,药物治疗,高渗脱水剂:,20%甘露醇10%甘油果糖血浆,白蛋白高渗盐水,利尿剂:,肾上腺皮质激素:,1. 缩减脑组织,起效时间: 10分 高峰作用时间: 30分 持续时间: 4-6h 剂量与用法: 1-2g/kg.次，于30分内IV注入，q2-6h降压机
15、制及特征: 形成渗透压梯度减少脑脊夜形成使血管扩张，降低血液粘滞度作用快，降压效果强。具有清除自由基作用。为降低颅内压的首选药物。,甘露醇,副作用和注意事项 持久用药可致肾功能衰竭突然大量吸收水份，可使血容量升高，引起心衰长期使用可致电解质紊乱有颅内出血报道3-6小时可有反跳现象连续使用5-6次后，应与其它药交替，连续使用数天无意义，2天与其它药交替,甘油起效时间: 5-10分 高峰作用时间: 30-60分 持续时间: 70-160分 剂量与用法: 0.5-1g/kg.次，于60-120分iv滴入，q3-6h 降压机制及特征:形成渗透压梯度作用缓慢甘油大部分在肝脏转化为葡萄糖，可供能量,5.体
16、温控制在35-37度， 6.保持气道通畅。昏迷和频繁惊厥者应气管插管， 7.液体入量限于60-80ml/kg，1/3-1/5张含钠液，记录尿量，入量应少于出量。,副作用和注意事项 较少电解质紊乱，仅有10%-20%从尿排出较少致肾功能衰竭及反跳 本品含氯化钠0.9%!,速尿,起效时间: 2-5分 高峰作用时间: 1-2 h 持续时间: 4-8h 剂量与用法: 1-2mg/kg.次，肌注或静脉注射降压机制及特征:通过全身脱水而改善脑水肿特别适用于脑水肿，并发心衰，肺水肿，肾衰者减少脑脊夜形成与甘露醇合用有协同作用长期使用可致电解质紊乱,地塞米松,起效时间: 6-8h 高峰作用时间:12-24h
17、持续时间: 6-8小时 剂量与用法: 0.5-1mg/kg q4h 2-4次后 0.1-0.5mg/kg q8h, 2-7天 降压机制及特征:稳定血脑屏障，促进肾脏排泄水，Na,Cl，作用较稳定，缓慢。降低毛细血管通透性，加速消除脑水肿。非特异抗炎抗毒作用,激素治疗,新指南不推荐在重型创伤性脑损伤患儿中使用激素来改善预后或减轻颅内压力。地塞米松治疗并不能有效影响TBI患儿的颅内压、脑组织灌注压、对其他降颅压治疗的需求、气管插管时间及6月后Glasgow预后评分，另外，激素治疗可明显抑制患儿的内源皮质醇水平，并且增加了获得细菌性肺炎的风险。,激素不用,副作用和注意事项,在颅外伤所致的颅内高压时无
18、效。使用较长时间可产生胃肠出血。长期应用者应逐渐减量停药。,白蛋白,提高胶体渗透压并协助脱水，脱水作用缓慢而持久。和速尿合用，保证血容量情况下脱水。,高渗液体治疗,新指南推荐：1）重型创伤性脑损伤伴有颅内高压的患儿应该使用高渗性盐水（3%高渗盐水），在急性期使用的有效剂量为6.5-10ml/kg。2）3%高渗盐水持续输入的有效剂量为0.1-1.0ml/kg.h。,在考虑高渗液体治疗TBI时甘露醇：无符合指南纳入标准但临床上长期使用且安全高渗盐水：符合指南纳入标准但临床使用经验相对少,甘露醇=未纳入标准高渗盐水=纳入标准,冬眠低温,过度换气,控制惊劂,减少脑血流量,高压氧,亚冬眠疗法,理论基础:
19、 亚低温除可使脑血流量下降，脑体积缩小，颅内压降低外，还可降低脑代谢率，保护血脑屏障，增强对缺氧的耐受力。每降低体温1度，脑代谢可下降价6.7%，颅内压可下降5.5%,因此近年来在临床广泛应用。 对象:特别适用于颅内高压伴高热者。,疗法：氯丙嗪（冬眠灵）和异丙嗪（非那根）各1-2mg/kg im 或iv，或+物理降温,要求体温在2-3h降到35-37度，脑部可降至27-31度，以减少脑血流及代谢，起保护作用。注意:降温过程应防止寒战，否则可引起颅内压增高，以及造成体温不升，高凝状态，心律不齐等。,控制惊厥疗法,小儿脑水肿常伴有惊厥或惊厥持续状态，必需立急控制，否则每一次惊厥都将加重脑水肿甚至引
20、起脑疝和死亡。,安定：脂溶性，能很快通过血脑屏障进入脑组织而控制惊厥，为控制惊厥的首药物，但作用短暂，故通常采用鲁米那维持止惊效果 。 用法：0.3mg/kg/次 静脉推注，然后用鲁米那 3-5mg/kg/day 静脉注射维持。安定导致呼吸抑制的情况临床并非少见, 静脉推注速度和个体差异十分重要, 静脉推注速度应控制在0.5-1mg/分。,静脉：0.1-0.3mg/kg(单次最大10mg/次,调节输注速率以达到要求的效果)，一般教科书中很少提及地西泮呼吸抑制副作用,只要适应证选择得当，地西泮使用相当安全，但笔者的经验，地西泮仍有呼吸抑制副作用并与输注速度有很大的关系,而与最大剂量关系较小,我们
21、主张病房输注速度0.5mg/min,PICU输注速度1mg/min。普通,咪唑安定:与安定比较，该药具有镇静催眠，抗惊厥，抗焦虑的作用，并比安定强2-4倍，加之注射部位无疼痛，无发生静脉炎，配制稳定，易保存，近年来广泛应用于ICU机械通气，脑水肿，休克，惊厥持续状态以及各种侵袭性操作患儿 用法：单次给药： 0.1-0.3mg/kg/次，ICU维持滴注：维持量1-5g/kg.min,鲁米那钠:是应用最早也是应用最广泛的长效巴比妥类镇静药随着剂量的增大依次产生镇静、催眠、抗惊厥及麻醉作用，显效时间1/2-1小时，作用持续6-8小时， 用法：通常首剂可给予5-10mg/kg/次静脉注射，以后用5mg
22、/kg/day静脉注射维持，鲁米那的镇静和抗惊厥治疗最好在ICU病房进行，以免抑制呼吸。,惊厥持续状态的处理,惊厥持续状态的处理,脑水肿的体液疗法,脑水肿需进行脱水治疗，但又要保持酸碱水电解质平衡，维持有效血容量，输液过多，张力过低，均可使脑水肿加重，输液不足，可致严重有效血容量不足和电解质紊乱，故应根据患儿的病情，严密监测中心静脉压，尿量、尿比重、血钠、血渗透压具体情具体对待。,不同情 况颅高压时液体疗法,急性脑水肿第一线三联药物：甘露醇+速尿（常与白蛋白合用）+DXM。婴儿有心肺肾功能障碍的脑水肿与高颅压：首选速尿+白蛋白+DXM三联。脑水肿伴休克者：采用快补，慢脱。脑水肿伴脑疝者：采用快脱，慢补。,儿童哮喘和喘息,谢谢！,
