1、,重症病人 营养支持技术,ICU:陈玉友,营养支持的目的评 估 营 养 状 况确 定 营 养 需 求实 施 营 养 支 持P NE N,重症病人营养支持技术,免疫功能下降,器官功能障碍 瘦肉体丧失，肌力下降，呼吸无力:肺部感染，脱机困难, 伤口愈合能力下降:吻合口瘘，切口裂开，切口疝等,褥疮住院时间延长,营 养 不 良危 害,ICU重症病人营养不良的发生率很高，几乎高达100%营养不良已经成为影响患者康复甚至导致患者死亡的主要原因之一,重症病人与营养,营养不良致伤口难愈合,应激 反应,合成激素,(儿茶酚胺,糖皮质激素,胰高血糖素,甲状腺素),(胰岛素,生长激素),血糖增高150%200%，主要
2、因胰岛素抵抗、糖原分解和糖异生增加所致脂肪分解为正常时的200%，主要为了提供热量蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体丢失氮大约增加20%30%，出现负氮平衡,分解激素,严重创伤大手术 严重感染,重症病人代谢特点,分解代谢合成代谢,营养支持的目的,合理的营养避免过度喂养,营养支持的原则,提供病人适量的营养底物防止营养底物不足而影响机体各器官的代谢和功能 避免因过量的营养供给，加重机体各器官结构和功能损害,代谢支持,“允许性低热量”喂养 早期20 25kcal/(kg.d)，病情稳定给3035kcal/(kgd)overfeeding underfeeding,代谢支持,代谢调理-（metabo
3、lic intervention）应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢,谷氨酰胺 抗炎减轻SIRS 降低分解,生长激素 促成蛋白合成,代谢调理,评估营养状况,NRS2002:临床营养支持标准化操作的有用工具,参数 轻度不良 中度不良 重度不良,下降 下降 下降体重(%) 1020 2040 40中上臂肌围(%) 80 6080 1200 8001200 100g5-12h。,脂肪颗粒聚集,肺栓塞,急性肺损伤,影响患者的呼吸功能。,TPN输注途径,1经中央静脉输注 1224h匀速持续滴注2PICC,3经外周静脉输注 不提倡,短期使用TPN( 7d ),易导致静脉炎，静脉血栓,渗透压80
4、0mosm/L,危重病人的营养支持,肠内营养(EN),对胃肠道功能存在(或部分存在)，但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑PN。,EN适应症,中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南2006年5月,肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘,胃肠道需要休息或严重吸收不良,急性重症胰腺炎早期,短肠综合征，小肠6周,中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南 2006年5月,营养液输入方式,推注 重力滴注 连续泵喂养 小肠内喂养: 始终采用泵喂养!,管饲营养液的方式,空肠是以慢蠕动方式吸收营养液, 因此经肠道注入营养液应持续进行,因内压不均,滴速难以控制,为了避免因容量和渗透压作用
5、所致的急性肠扩张“倾倒”综合征和腹泻,应采取恒速泵或胃肠泵控制滴速,持续滴注 通过重力或肠内营养泵匀速滴注。开始时滴注速度应较慢。第一天为3040ml/h，如果病人没有不适，以后可以逐天增加输入量，增加速度为20ml/(h.d)，最大输入速度为100125ml/h。营养液最好连续输入1820h后，停46h。老年人，空肠营养,EN的方式,间歇输注 在12h左右的时间内将一瓶(通常500m1)营养液输注给病人，34次/d，可按通常的用餐时间进行。与持续滴注相比，发生腹泻，恶心呕吐，胃潴留风险要大。青年、外伤稳定后,EN的方式,大剂量定时推注 每天数次，定时用注射器推注。一般由少量开始(大约100m
6、l/次)，渐增至最大量250ml/次，,易发生胃潴留、腹泻、反流、误吸等,增加护士的工作量，重症稳定期，年轻人,病人不适感明显,不利于营养液的消化和吸收,EN的方式,生活质量 !,肠内营养实施要求,喂养管管理,喂养开始前，必须确定导管的位置妥善固定鼻饲管,预防移位或脱出,烦燥的病人应适当约束.保持导管通畅,预防阻塞。每天检查鼻、口腔、咽喉部有无不适及疼痛， 每46h用2550ml无菌水冲洗1次，输注完毕后，亦应冲洗导管。,输注管理,1. 头高3045度卧位2. 观察病人有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状。如病人不能耐受，应及时减慢输注速度或停止输注。3.输注导管和营养液容器应每天更换4.口腔护理
7、 ：注重效果，BIDQID,分别、逐渐增加速度、浓度和量,速度不能过快(100120ml/h),浓度不能过高,一次量不能增加过大(600800ml/d),温度不能过低(37),EN四度三冲洗,床头高度：3045度,管道阻塞的处理,用10ml注射器，用温水进行管道冲洗! 用可乐、消化酶(胰酶胶囊溶解于碳酸氢钠)、酸性果汁或含维生素C的溶液进行冲洗 ;- 等待数分钟- 吸出液体- 重复数次, 直至冲洗干净为止,足够时间进行浸泡 (约 3分钟)不要用小注射器（2 or5ml）来清洗管腔4. 不要使用导丝! 问题不能解决:更换管道 !,恶心、呕吐,腹泻、腹胀或便秘,EN并发症防治,误吸或返流：最严重,
8、误吸及食物返流,TEN较严重并发症之一,胃潴留的患者更易发生。预防措施在鼻饲时,取上身抬高,30-45的卧位;滴注速度均匀缓慢;雾化吸入及吸痰应在空腹时操作,避免剧烈咳嗽; 空肠造口或置管,肠内营养制剂,蛋白质的吸收：以短肽吸收为主,肠粘膜上皮细胞,肠粘膜上皮细胞内,毛细血管,短肽类制剂 预消化制剂,百普素和百普力百普素：125g/袋;无膳食纤维百普力：1.0卡/ml,500ml/瓶, 渗透压440毫渗量.PH4.0每日1000-2000ml,加温开水及电解质等,短肽:2-6个肽组成,直接吸收,膳食纤维是结肠粘膜的营养物质，能够刺激结肠粘膜增殖，避免肠粘膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和腹泻，井提供大约5的热量。常用产品有瑞先和能全力。,整蛋白膳食纤维型制剂,。,整蛋白纤维型制剂,能全力：1.0卡/ml,500ml(500卡)/瓶,7.5g膳食纤维含蛋白20g,氮3g;含糖62g,热卡248;脂肪20g,热卡196;糖脂比1.2:1; 非蛋白热卡:氮=133:1渗透压250毫渗量.PH6.4-6.8每日需要1000-2000ml,+温开水电解质,谢 谢,
