1、临床合理用药,1,安全,有效,价廉,药物合理使用,医与药的关系,2,内 容,临床用药的相关政策和规定 抗生素的合理应用 激素滥用的危害特殊人群的用药特点呼吸系统疾病治疗药物的合理应用 消化系统疾病治疗药物的合理应用 外伤治疗药物的合理应用,3,一.临床用药的相关政策和规定,中华人民共和国药品管理法药典及药品标准国家基本药物国家非处方药药房的药品管理药品的储存处方管理条例,4,二.抗生素的合理应用,感染一个永恒的话题,5,为什麽要合理应用抗菌药物,不合理应用抗菌药物使 不良反应发生率增加不合理抗菌药物应用使 细菌耐药性增加不合理抗菌药物应用使 病人经济负担增加,6,病原微生物的分类,细菌（包括放
2、线菌与奴卡菌）真菌病毒支原体、衣原体与立克次体螺旋体原虫,7,抗菌药物临床应用的基本原则,8,重视和加强病原学检查，应尽早确立感染性疾病的病原种类，严格掌握适应症；（细菌药敏）熟悉药物的抗菌活性、药代动力学特点、适应症和不良反应 根据患者的生理、病理及免疫状态等而合理用药（特殊人群） 防止药物的不合理应用其他因素与抗菌药的应用,抗菌药物临床应用的基本原则,9,经验治疗 循证治疗empirical therapy evidence-based therapy,感染发生基础 感染病情程度 疑诊细菌感染 肯定细菌感染可能病原菌 已知病原菌当前耐药状况 分离菌耐药情况,10,抗菌药物的体内过程,任何抗
3、菌药物，除口服或局部应用不吸收者外，在体内均有ADME过程，即抗菌药物的体内过程。A：absorptionD：distributionM：metabolismE：excretion,11,抗菌药物体内过程对临床用药的指导意义,药物选择：需根据病原菌对抗菌药物的敏感情况，选用在相应组织或体液中分布良好的抗菌药物（尤其是特殊部位感染，如脑组织、骨、前列腺等）用药途径：口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度感染时，不必用注射剂；但处理严重感染时，静脉给药保证疗效。尽量避免局部用药。,12,用于指导临床用药的药效学参数包括：药物浓度高于MIC的时间占给药间期的百分比（TMIC%），受此参数制
4、约的抗生素主要是-内酰胺类和大环内酯类。24小时曲线下面积（AUC）与MIC的比率（AUC24h / MIC，24hAUIC），其相关抗菌药物是氨基苷类及喹诺酮类等。峰浓度（Peak）与MIC的比率，其相关抗菌药物有四环素、氨基苷类及喹诺酮类。,13,在治疗细菌性感染时，根据体内杀菌活性合理用药,时间依赖性抗菌药：半衰期短者，需多次给药，使给药间隔时间（T）MIC的时间延长，达到最佳疗效；青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类、大环内酯类的多数品种浓度依赖性抗菌药：增加每次给药剂量，使AUC24/MIC和Cmax/MIC达较高水平，易达到最大杀菌作用。氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等,14,
5、各类抗菌药物分类,青霉素类头孢菌素类 -内酰胺类其他内酰胺类氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类林可霉素类和克林霉素糖肽类四环素氯霉素利福霉素其他抗菌药物,15,药物的不合理应用：不宜使用的情况：预防性使用、病毒感染、病因或发热原因不明、局部应用联合用药要有明确的指征选用适当的给药方案和疗程强调综合治疗的重要性加强宣传教育，建立相应组织，纠正不合理使用抗菌药物,16,联合用药-抗菌活性,联合 效应 模式I+II 协同 1+1 2I+III 可能拮抗 1+1 2I+III 可能拮抗 1+110109/L或2 d居住于养老院 过去的30天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理进行门诊血液透析,69,HAP无M
6、DR危险因素者初始经验治疗,可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感) 肠杆菌属大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌,推荐抗菌药物头孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星,或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南,70,可能病原体铜绿假单孢菌ESBL (+) 肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌,治疗抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定) 或抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南,美罗培南) 或哌拉西林-他唑巴坦环丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷利奈唑烷 或 万古霉素新喹诺酮或新大环内酯,HAP有MDR危险因素者初始经验治疗,71,支气管哮喘治疗 一、消除病因
7、（过敏原、非特异性 刺激、感染）二、正确使用平喘药物（2肾上腺 素受体激动剂、茶碱、抗胆碱 药物、钙离子拮抗剂）三、抗变应性炎症治疗（糖皮质激 素、白三烯拮抗剂、色甘酸二 钠、酮替酚、仙特敏等）四、促进排痰,72,73,重症哮喘的处理补液、电解质 激素平喘药抗感染 纠酸 氧疗 人工通气联用麻醉剂,74,六.消化系统疾病治疗药物的合理应用,消化系统常见疾病 胃炎 腹泻 消化性溃疡常用药物,75,消化性溃疡治疗,目的：缓解临床症状促进溃疡愈合防止溃疡复发减少并发症,76,二、药物治疗（一）根除HP治疗。1、根除HP的治疗方案（三联疗法） 三联疗法即一种质子泵抑制剂（PPI)或一种胶体铋剂加上克拉霉
8、素（甲红霉素）、阿莫西林（或四环素）、甲硝唑（或替硝唑）三种抗菌药物中的两种组成三联疗法。2、根除HP治疗结束后 是否需要继续抗溃疡治疗 尚未统一意见3、抗HP治疗后复查 应在治疗完成后不少于4周时进行。,77,PPI常规剂量的倍量/日 克拉霉素5001000mg/d如奥美拉唑40mg/d 阿莫西林2000mg/d枸橼酸鉍钾480mg/d 甲硝唑800mg/d上述剂量分两次服，疗程7天例如：CBS+阿莫西林+甲硝唑,78,组胺H2受体拮抗剂西咪替丁 800mg qN或400mg bid雷尼替丁 300mg qN或150mg bid 法莫替丁 40mg qN或20mg bid 尼扎替丁 300m
9、g qN或150mg bid,（二）抑制胃酸分泌药物,79,质子泵抑制剂 奥美拉唑 20mg qN 兰索拉唑 30mg qN泮托拉唑 40mg qN雷贝拉唑 10mg qN 埃索美拉唑 20mg qN,80,（三）保护胃粘膜治疗主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素药物米索前列醇主要副作用：硫糖铝便秘枸橼酸铋钾舌苔发黑；长期应用导致铋体内过量积蓄。米索前列醇腹泻，子宫收缩（孕妇忌服）,81,（四）NSAID溃疡的治疗与预防尽可能暂停或减少NSAID剂量，并检测HP感染和进行根除治疗。如未能中止NSAID治疗时，选用PPI进行治疗。预防NSAID诱发的溃疡时可选用米索前列醇或PPI,82,（
10、五）溃疡复发的预防HP感染、服用NSAID、吸烟等是影响溃疡复发的可除去的危险因素，应尽量除去。溃疡复发频繁时，不要忘记排除促胃液素瘤；根除HP治疗与维持治疗互补才能最有效地减少溃疡复发和并发症维持治疗方案：奥美拉唑10mg/d或20mg每周23次口服，治疗时间长短由具体病情决定，短者3-6月，长者1-2年，甚至更长时间。,83,三、消化性溃疡治疗的策略1、经胃镜或X线检查诊断明确DU或GU2、区分清楚HP阳性或阴性3、阳性者首先行HP根除治疗（必要时抗HP治疗结束后再给予2-4周抑制胃酸分泌治疗）。4、HP阴性者，常规治疗（服用任何一种H2RA或PPI),DU疗程为4-6周，GU为6-8周。
11、也可以用粘膜保护剂替代抑制胃酸分泌药治疗GU。,84,5、是否进行维持治疗，应根据溃疡复发频率；患者年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症史等危险因素的有无，综合考虑后作出决定。6、手术治疗适应症：1）大量出血经内科紧急处理无效时；2）急性穿孔；3）瘢痕性幽门梗阻；4）内科治疗无效的顽固性溃疡5）胃溃疡疑有癌变,85,question,根除幽门螺杆菌治疗方案有哪些？答：根除幽门螺杆菌应该联合用药，单一药物疗效差。 以PPI或枸橼酸铋钾为基础药物。 首选三联治疗: 基础药加两种抗生素： 克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮。 根除失败，更换抗生素或四联治疗。,86,七.外伤治疗药物的合理应用,87,THANKS !,88,
