1、,1,1,内容提要,1、多重耐药菌的定义2、多重耐药菌的特点3、医院感染防控中的多重耐药菌4、我院多重耐药菌管理情况5、加强多重耐药菌医院感染管理,2019/7/17,3,3,2011年欧洲疾病控制中心（ECDC）和美国疾 病控制中心（CDC）发起制定了关于多重耐药、泛耐药和全耐药的专家共识，对多重耐药泛耐药和全耐药作出了更为清晰的界定。,定义2011年卫生部颁布的多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）中明确指出，多重耐药菌（MDRO）是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。,2019/7/17,4,2019/7/17,4,多重耐药（MDR）：对3类（比如（1）氨基糖苷
2、类：阿米卡星、庆大霉素（2）大环内酯类：红霉素、阿奇霉素（3）内酰胺类：头孢呋辛)或3类以上抗菌药物的获得性（而非天然的）的耐药泛耐药（XDR）：对除了12类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类均耐药。也就是只对12类抗菌药物敏感（主要指多粘菌素和替加环素）全耐药（PDR）：对所有抗菌药物种类中所有药物菌都耐药（包括多粘菌素和替加环素）,2019/7/17,5,2019/7/17,5,细菌耐药可分为固有耐药和获得性耐药固有耐药性又称天然耐药性，是由细菌染色体基因决定、代代相传，较为稳定，它反映一个菌种所有或几乎所有代表的野生型菌株对抗菌药物的耐受性。获得性耐药是由于细菌与抗菌药物接触后通过改变自
3、身的代谢途径使其不被抗菌药物杀灭，使用抗菌药物是形成获得耐药性的重要原因之一，也是抗菌药物临床应用中的一个重要问题。,细菌耐药机制,2019/7/17,6,2019/7/17,6,(一）细菌产生一种或多种水解酶或钝化酶来水解或修饰进入细菌胞内的抗生素使之失去生物活性；（例如内酰胺酶）(二) 抗生素作用的靶位(如核糖体和核蛋白)由于发生突变或被细菌产生的某种酶修饰而使抗菌药物无法发挥作用，以及抗生素作用的靶酶(如青霉素结合蛋白和DNA促旋酶)的结构发生改变使之与抗生素的亲和力下降；(三)由于细菌细胞膜渗透性的改变或其他有关特性的改变，如细菌菌膜(biofilm)的形成而使抗菌药物无法进入胞内；(
4、四)细菌具有一种依赖于能量的主动转运(activeefflux)机制，即它能够将已经进入胞内的药物泵至胞外。,细菌耐药机制,9,9,1、-内酰胺类 (1)青霉素类 青霉素、阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、羧苄西林、氯唑西林、 磺苄西林(2)头孢菌素类 第一代头孢菌素 头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑啉 、头孢拉定、头孢克罗 第二代头孢菌素 头孢孟多、 头孢呋辛、头孢替安、 头孢克洛,抗生素的分类,第三代头孢菌素 头孢曲松、头孢克肟、头孢他啶、头孢噻肟、头孢匹胺、头孢哌酮 、头孢唑肟第四代头孢菌素 头孢吡肟(3)其他-内酰胺类 拉氧头孢、头孢西丁、头孢米诺、头孢美唑(4)头孢菌素类+
5、酶抑制剂 头孢哌酮/舒巴坦 （5）碳青酶烯类 亚胺培南、美罗培南、厄他培南、比阿培南,2019/7/17,11,2019/7/17,11,2、氨基糖苷类 链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星3、大环内酯类 红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、螺旋霉素、吉他霉素、麦迪霉素、交沙霉素4、喹诺酮类 诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、司帕沙星、洛美沙星、依诺沙星、培氟沙星、莫西沙星,抗生素的分类,2019/7/17,12,2019/7/17,12,5、硝咪唑类 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑6、林可胺类 林可霉素、克林霉素7、糖肽类 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁8、抗真菌类 两性霉素B
6、、制霉菌素、米康唑、酮康唑、伏立康唑、氟康唑、克霉唑、卡泊芬净、阿莫罗芬,抗生素的分类,2019/7/17,13,2019/7/17,13,9、四环素类 四环素、土霉素、金霉素、多西环素、米诺环素、替加环素10、酰胺醇类 氯霉素、甲砜霉素等11、磷霉素类 磷霉素12、多肽类 粘菌素（多粘菌素E）、多粘菌素B13、磺胺类 磺胺嘧啶（SD）、磺胺甲恶唑（SMZ）、复方新诺明,抗生素的分类,多重耐药菌的特点由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等1、多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加2、多重耐药菌引起的医院感染导
7、致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；3、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；,2019/7/17,15,2019/7/17,15,医院感染防控中的多重耐药菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌等,2019/7/17,16,2019/7/17,16,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（M
8、RSA） -内酰胺耐药机制 MRSA携带mecA基因在MRSA耐药中起决定性作用，它编码的青霉素结合蛋白2a(PBP2a)与-内酰胺类药物亲和力极低，使抗菌药物不能阻碍细胞壁肽聚糖层形成，从而产生耐药性。此外，PBPs基因发生修饰使PBPs与-内酰胺类药物的亲和力下降，MRSA产生大量的-内酰胺酶能水解-内酰胺类抗菌药物，也是MRSA对-内酰胺类抗菌药物耐药的重要机制。,2019/7/17,17,2019/7/17,17,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 判断：对头孢西丁和苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌 MRSA检测常采用的方法有临床实验室标准化委员会（CLSI）推荐的苯唑西林纸片扩散法和头
9、孢西丁纸片扩散法，还有应用自动细菌鉴定仪测定最低抑菌浓度(MIC)筛选方法，以及分子生物学方法检测mecA基因等方法。,2019/7/17,18,2019/7/17,18,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） MRSA对除头孢洛林外所有临床使用的-内酰胺酶类均耐药，包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯和含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂等。另外还往往对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类和林可霉素类等耐药,2019/7/17,20,2019/7/17,20,耐万古霉素肠球菌（VRE） 肠球菌为革兰阳性球菌，包含多个菌种，临床常见的是粪肠球菌和屎肠球菌。 肠球菌在使用糖肽类抗菌药物（万古霉素）治疗过程中，
10、其自身代谢和自身结构发生改变，使细菌对糖肽类抗菌药物（万古霉素）敏感性下降，甚至出现敏感性完全丧失，即为临床的VRE感染。,2019/7/17,21,2019/7/17,21,耐万古霉素肠球菌（VRE）,耐万古霉素肠球菌实验室检测方法主要有纸片扩散法、肉汤稀释法、琼脂筛选法和分子生物学等方法。纸片扩散法在检测VanC型肠球菌时容易漏检，分子生物学方法如PCR方法具有快速、灵敏度较高等特点。,2019/7/17,22,2019/7/17,22,产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌,超广谱-内酰胺酶(extended spectrum beta - lactamases , ESBLs) 是由质粒
11、介导的能赋予细菌对多种-内酰胺类抗生素和单酰胺环类抗生素耐药并可被-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类-内酰胺酶。 ESBLs 基因由质粒介导,可通过接合、转化和转导等形式在细菌间扩散。,2019/7/17,23,2019/7/17,23,产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌,ESBLs 主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌，其中又多见于肠杆菌科细菌。在肠杆菌科细菌中以大肠埃希菌和克雷伯菌最为常见，克雷伯菌包括肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌。其他常见产ESBLs细菌有产气肠杆菌、变形杆菌、沙门属菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌等。,2019/7/17,24,2019/7/17,24,产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）
12、细菌,产ESBLs细菌对各种酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗菌药物敏感性较高。推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类、头霉素类、酶抑制剂复合制剂等，也可以根据药敏试验和病情选择氨基糖苷类抗菌药物、氟喹诺酮类与上述抗菌药物联合治疗。 对产ESBLs细菌，青霉素类和头孢菌素均耐药。即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。 -摘自产超广谱-内酰胺酶细菌感染防治专家共识,2019/7/17,26,2019/7/17,26,耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE） 碳青霉烯类抗生素是抗菌谱最广，抗菌活性最强的非典型-内酰胺抗生素，因其具有对-内酰胺酶稳定以及毒性低等特点，已
13、经成为治疗多重耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和产超广谱-内酰胺酶及AmpC酶的肠杆菌科细菌的首选药物。 但近年碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌开始出现并呈增加趋势，2012年肠杆菌科细菌对亚胺培南耐药率已达5.0%，克雷伯菌对亚胺培南耐药率则达到了8.9%。其出现限制了该类药对某些危重感染患者的应用，导致CRE感染的病死率升高。,2019/7/17,27,2019/7/17,27,耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE） 引起碳青霉烯类耐药的机制主要包括产碳青霉烯酶、膜孔蛋白缺失或改变合并AmpC酶或者ESBL酶的高表达以及外排泵。其中产碳青霉烯酶是CRE耐药的主要机制。 在目前的药敏试验报告中，
14、多个体外药敏试验证明多粘菌素E、多粘菌素B、替加环素和氨基糖苷类药物对CRE敏感，以上药物被认为是治疗CRE的首选药物，也几乎是治疗该菌群的最后一道防线。 但替加环素存在对泌尿道渗透性不好、且进入血液后很快分布到组织中去等不足之处，所以其是否适用于血流感染和泌尿道感染还有待论证。 多粘菌素具有神经和肾脏毒性。,2019/7/17,29,鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PH值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行,29,耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）,鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在医院环境存活,不动杆菌属为G
15、-非发酵菌，至今已 发现33种不同的不动杆菌属基因型鲍曼不动杆菌为最常见的基因型， 占90%以上，同时也是最常见的耐 药基因型,2019/7/17,30,30,耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）,耐药状况头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为30.7%米诺环素次之为31.2%亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上-摘自鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,2019/7/17,31,31,常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂,2019/7/17,32,32,常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物利福平、多粘菌素E、替加环素,2019/7/17,33
16、,33,多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA),近年来，PA感染的流行病学特点突出地表现在两个方面，一是院内感染，尤其是肺部感染的发病率不断增加。二是PA的耐药率居高不下，全球细菌耐药监测数据(SENTRY)显示，PA在HAP致病原中居前几位，同时对常用抗菌药物的耐药率逐年升高。 PA导致的社区获得性肺炎(CAP)非常少见，一项包括127项研究、涉及33148例患者的荟萃分析结果提示，由PA引起的CAP患者只有18例，但是总病死率高达61.1，说明需要入住ICU、有结构性肺病变的CAP中PA也是不可忽视的致病原。 结构性肺病变如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化患者是PA感染的高
17、发人群。,2019/7/17,34,34,多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA),PA为条件致病菌，常在患者体内或者医院环境中寄植，感染多继发于免疫功能低下的患者。因此，当这些患者出现发热、咳嗽、咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液黏稠且伴有气急等呼吸道症状时，应考虑PA感染的可能；尤其是原有肺部慢性疾病的患者，平时常伴慢性咳嗽、咳痰，当出现黄绿色脓痰、呼吸困难加重及肺功能进行性减退时，应考虑PA感染的可能。,2019/7/17,35,35,多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA),对多重耐药铜绿假单胞菌感染或重症患者常需要以敏感的-内酰胺类抗生素为基础的联合治疗，并尽可能避免
18、患者近期使用过的抗菌药物。-内酰胺类抗生素与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物联合可提高对铜绿假单胞菌的抗菌活性，分析结果显示，联合用药组病死率均低于单药治疗组。-摘自铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识,2019/7/17,36,36,多重耐药菌又出了新妖孽，这次是真菌！-摘自SIFIC感染网,2016年11月4日，美国CDC发表声明，称美国出现了耳道假丝酵母菌的新型“超级细菌”，并已造成13人感染，其中4人死亡。耳道假丝酵母菌，是一种能引起侵袭性感染的多重耐药真菌，2009年首先在日本发现，目前已在四大洲九个国家出现。由于该细菌对氟康唑耐药，且对其他唑类、两性霉素B和棘白菌素类药物的敏感性非常
19、不稳定，被认为是一个“新出现的威胁”，美疾控也已经向医疗机构发出了警告。该真菌还存在鉴定难度大、操作繁琐、成本较高的问题。,为了引起医务人员的重视我院将多重耐药菌管理纳入危急值管理。,我院多重耐药菌管理情况,院感科人员每天于检验查询系统查看药敏结果，如果发现多重耐药菌，进行登记，并检查临床科室隔离措施是否到位，进行指导。必要时开展主动筛查，及时发现、早期诊断多重耐药菌或定植菌，在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，对环境如物品表面、公用设施进行采样培养。临床微生物实验室每季度公布一次、分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。使临床科室医
20、务人员及时了解多重耐药菌及其对抗菌药物耐药率的情况，以主动采取控制措施，并完善监测方法 药剂科每月向院感科提供门、急诊病人及住院病人抗生素使用统计分析表，从中可以了解各科室抗菌药物的应用情况。,2019/7/17,38,38,加强多重耐药菌医院感染管理,1.临床医生应及时采集相关标本进行多重耐药菌的培养2.临床科室接到多重耐药菌的报告通知后，应立即将该病人转到单独房间或同类病人房间并挂隔离标识。 3.临床医师应并做好抗菌药物选择，注意抗生素的合理使用。4.院感科及时督促多重耐药菌感染患者所在科室做好消毒隔离。5.感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔24小时）培养均阴性后，方可解除隔离。,（图片来源：复旦大学附属中山医院 胡必杰教授）,监控人员、检验人员、临床药学、临床医务人员应成为控制多重耐药菌感染的核心成员！,Thank You !,
