1、第十二章泌尿系统疾病患儿的护理,目录,学习目标,掌握急性肾小球肾炎、肾病综合征和泌尿道感染的临床表现、 护理诊断、护理措施熟悉上述疾病的病因和治疗原则了解儿童泌尿系统解剖生理特点，上述疾病的发病机制及辅助检查学会按照护理程序对泌尿系统疾病患儿实施整体护理,一、儿童泌尿系统解剖生理特点,解剖特点年龄越小，肾脏相对越大，位置较低婴幼儿的输尿管长而弯曲，管壁肌肉和弹力纤维发育不良，容易受压和扭曲而导致尿道梗阻，易感染婴儿膀胱位置相对较高新生女婴尿道长度仅1cm，尿道外口暴露接近肛门，易受污染，上行性感染比男婴多；男婴常有包茎，积垢时易引起细菌感染 生理特点肾小管的重吸收、排泄、浓缩和稀释功能均不成熟
2、 11.5岁时肾功能接近成人水平,排尿及尿液特点排尿次数：生后头几天45次/天，1周后2025次/天，1岁时1516次/天，学龄前和学龄期67次/天尿色及酸碱度：正常儿童尿液淡黄色透明，寒冷季节可有盐类结晶析出变为白色浑浊，pH为57尿渗透压及尿比重：新生儿尿比重1.0061.008，渗透压平均240mmol/L，1岁后接近成人水平；儿童尿比重1.0111.025，渗透压500800mmol/L尿蛋白：正常儿童尿中含微量蛋白，定性为阴性细胞和管型正常新鲜离心尿沉渣：红细胞3个/HP，白细胞5个/HP，无管型12小时尿细胞计数（Addis count）：红细胞50万个，白细胞100万个，管型50
3、00个,一、儿童泌尿系统解剖生理特点,排尿及尿液特点,不同年龄儿童正常尿量、少尿、无尿标准（ml/d）,一、儿童泌尿系统解剖生理特点,概述简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变，以514岁多见，男女之比为2:1病因绝大多数由A组溶血性链球菌感染引起发病前14周患儿常有前驱感染史，以上呼吸道感染最多见，其次为皮肤感染,二、急性肾小球肾炎,上呼吸道前驱感染史：急性心肌炎,发病机制 链球菌感染 刺激机体产生抗体 （抗原抗体结合）免疫复合物 激活补体肾小球炎症病变 细胞肿胀、增生 肾小球基底膜破坏 毛细血管腔狭窄 肾小球滤过率 水钠潴留、血容量,血尿 蛋白尿管型
4、尿,水肿、高血压,少尿、无尿,临床表现典型表现水肿、少尿：水肿是最常见早期症状， 始于眼睑面部，非凹陷性，多为轻中度水肿 血尿： 5070患儿有肉眼血尿， 血尿的颜色因尿液的酸碱性不同而异， 浓茶色（酸性尿），洗肉水样（中性 或弱碱性尿）高血压：一般为轻或中度增高,二、急性肾小球肾炎,肾小球肾炎患儿水肿,严重表现：起病2周内可出现严重循环充血（急性肺水肿）：呼吸急促、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、两肺满布湿罗音高血压脑病：血压常在150160/100110mmHg以上，剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者突发惊厥、昏迷急性肾衰竭：由于肾小球滤过率降低，持续少尿或无尿，引起暂时性的氮质血症、电解
5、质紊乱和代谢性酸中毒,二、急性肾小球肾炎,并发症,尿液检查：镜检有多少不等的红细胞，可见透明、颗粒或红细胞管型，尿蛋白+血液检查血常规：轻度贫血，血沉增快血清抗链球菌抗体：抗链球菌溶血素“O”抗体（ASO）增高血清补体测定：血清总补体CH50及C3下降肾功检查：少尿期有血浆尿素氮、肌酐的升高,二、急性肾小球肾炎,辅助检查,二、急性肾小球肾炎,无特异治疗，主要是休息、调控饮食和对症治疗清除链球菌感染：常用青霉素肌注利尿、降压：舒张压高于90mmHg给予降压药，首选硝苯地平 严重循环充血的治疗：利尿、扩血管、透析高血压脑病的治疗：首选硝普钠,治疗原则及主要措施,常见护理诊断/问题,二、急性肾小球肾
6、炎,二、急性肾小球肾炎,休息起病2周内卧床休息水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失可下床轻微活动血沉正常可上学，但应避免体育活动12小时尿细胞计数正常后恢复正常活动,护理措施,二、急性肾小球肾炎,护理措施,饮食管理：给予高热量、高维生素、适量蛋白的低盐饮食水肿、高血压时限制盐和水的摄入氮质血症时限制蛋白质的摄入，给予优质动物蛋白水肿消退、血压正常恢复正常饮食用药护理遵医嘱早期使用青霉素，过敏者可改用红霉素，避免肾毒性药物应用利尿剂时观察有无低血容量、电解质紊乱等症状应用硝普钠时整个输液系统要遮盖避光，药液应新鲜配制，放置4小时后不能再用，控制液体浓度和速度，并严密观察血压,概 念,病因：可能与免疫
7、损伤、细胞免疫功能紊乱、遗传有关,病因、病理改变及发病机制,简称肾病，是由于多种原因引起的肾小球基底膜通透性增高，导致血浆内的大量蛋白质从尿中丢失的临床症候群，具有大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿四大特点，分为原发性、继发性和先天性三种，90为原发性,三、肾病综合征,三、肾病综合征,前两项为必备条件,发病机制,蛋白尿低蛋白血症水肿高脂血症,发病机制 免疫紊乱使肾小球滤过膜通透性增加 大量蛋白尿 低蛋白血症 ,促使肝脏合成脂蛋白增多,高脂血症,组织液渗透压降低,水、电解质渗透到组织间隙致凹陷性水肿,三、肾病综合征,临床表现,三、肾病综合征,感染：是最常见的并发症，也是致死的原因。以呼吸道感
8、染多见电解质紊乱和低血容量：低钠、低钾和低钙血症高凝状态和血栓形成：肾静脉血栓常见，表现突发腰痛、肉眼血尿或急性肾衰竭急性肾衰竭：多数为低血容量所致的肾前性肾衰竭生长延迟：见于频繁复发和长期接受糖皮质激素治疗患儿,并发症,三、肾病综合征,尿液检查：尿蛋白定性多为+，24小时尿蛋白定量50mg/(kgd)；肾炎性肾病患儿尿中红细胞增多血液检查：血浆总蛋白及白蛋白明显降低，血浆白蛋白25g/L，白、球比例（A/G）倒置；血沉增块；血清胆固醇5.7mmol/L；肾炎性肾病有补体C3、CH50降低和不同程度的氮质血症,辅助检查,三、肾病综合征,一般治疗：休息、饮食调整、防治感染、补充维生素D和钙剂糖皮
9、质激素治疗：为治疗肾病首选药物，常用泼尼松口服 免疫抑制剂治疗：适用于对激素部分敏感、耐药、依赖和复发者，或对激素副作用不耐受者，常用环磷酰胺（CTX）,治疗原则及主要措施,常见护理诊断/问题,三、肾病综合征,体液过多与低蛋白血症导致的水钠潴留有关,营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白从尿中丢失有关,有感染的危险 与免疫功能低下有关,潜在并发症：电解质紊乱、血栓形成及药物的副作用等,焦虑 与病情反复、病程长及相关知识缺乏有关,三、肾病综合征,适当休息：一般不需卧床休息，严重水肿和高血压时应卧床休息，取半卧位，减轻心脏负担和增加肾血流量，增加尿量，应经常变换体位，防止血栓发生保证患儿营养供应重度
10、水肿、高血压时限制钠、水的入量，给予无盐或低盐饮食，病情缓解后不必继续限盐给予优质蛋白、少量脂肪、足量糖类及高维生素饮食；应用激素治疗过程中每日应给予维生素D及适量钙剂,护理措施,三、肾病综合征,预防感染保护性隔离加强皮肤、黏膜护理 做好会阴部清洁，阴囊水肿者可用吊带托起，局部保持干燥协助患儿翻身，促进局部血液循环，预防压疮严重水肿者避免肌内注射，以防药液从注射部位外渗,护理措施,三、肾病综合征,用药护理激素疗效主要观察尿蛋白变化；治疗期间密切观察是否出现感染、高血压、消化道溃疡、骨质疏松、库欣综合征等副作用应用利尿剂时密切观察有无低血容量性休克或血栓形成，监测血钾、血钠的变化，以防发生电解质
11、紊乱免疫抑制剂常见副作用有白细胞下降、脱发、胃肠道反应、肝功能损害、出血性膀胱炎等，用药期间多饮水，监测血象变化 预防感染向患儿及家长解释预防感染的重要性实施保护性隔离,护理措施,三、肾病综合征,心理护理健康指导患儿必须按计划服药，不可骤然停药，以免复发教会患儿及家长预防感染的常用方法，认识感染的常见表现，并能及时就诊患儿不能剧烈活动、奔跑、打闹等，以防骨折教会家长及较大儿童学会监测尿蛋白的变化预防接种需在病情完全缓解且停用糖皮质激素6个月后进行,护理措施,概 念,是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿道黏膜或组织而引起的损伤。按病变部位不同分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。肾盂肾炎又
12、称为上尿路感染，而后二者合称为下尿路感染。由于儿童时期感染很少局限于某一部位，故常统称为泌尿道感染。,四、泌尿道感染,病原体：以大肠埃希菌最常见 感染途径上行性感染是主要途径血源性感染直接蔓延易感因素与儿童泌尿系统解剖特点有关（女孩尿道短直，尿道口接近肛门，易被粪便污染而发生感染）膀胱输尿管返流及尿路畸形其他如尿道器械检查、蛲虫症、留置导尿等,病因及发病机制,三、肾病综合征,四、泌尿道感染,急性泌尿道感染：是指病程在6个月以内者新生儿：症状极不典型，以全身症状为主,发热或体温不升、拒乳、呕吐、腹泻、黄疸，常伴有败血症婴幼儿：全身症状明显，发热、拒食、呕吐、腹泻等，部分患儿出现排尿哭闹，尿有臭味
13、和顽固的尿布疹年长儿：上尿路感染多有发热、寒战、腰痛、肾区叩击痛；下尿路感染以膀胱刺激症状如尿频、尿急、尿痛为主慢性泌尿道感染：指病程迁延6个月以上者,临床表现,四、泌尿道感染,尿常规：清洁中段尿离心沉渣中白细胞5个/HP，即可怀疑泌尿道感染，可见血尿尿细菌培养：是确诊泌尿道感染的主要依据；中段尿培养菌落计数105/ml可确诊，104105/ml为可疑感染，104/ml为污染尿液直接涂片找菌：油镜下每个视野都能找到1个细菌，表明尿内细菌数105/ml，有诊断意义影像学检查：确诊有无泌尿系畸形和膀胱输尿管返流,辅助检查,四、泌尿道感染,一般治疗：急性期卧床休息，多饮水，保证营养摄入治疗目的：控制
14、感染、去除病因、缓解症状、防止复发 和保护肾功能抗菌治疗：选择抗菌谱广且对肾脏毒性较小的强效杀菌药,治疗原则及主要措施,体温过高 与细菌感染有关,常见护理诊断/问题,四、泌尿道感染,排尿异常与泌尿道炎症有关,四、泌尿道感染,减轻排尿异常，促进患儿舒适多饮水，增加尿量，减少细菌在尿道的停留和繁殖保持会阴部清洁，尿布用开水烫洗或煮沸消毒提供合适的排尿环境，便器要放在易取的位置服用磺胺类药物宜多饮水，尿路刺激症状明显者可用阿托品和山莨菪碱等抗胆碱药解痉，或口服碳酸氢钠以碱化尿液，缓解症状维持正常体温健康指导女孩臀部清洗和擦拭均由前向后，单独使用洁具定期复查：急性感染于疗程结束后每月随访1次，定期检查尿培养，连续3个月，无复发，可以认为治愈,护理措施,儿科护理学（第3版）配套课件,THANKS FOR YOUR ATTENTION！,
