1、气管镜在危重医学领域的应用,杭州市萧山第一人民医院呼吸内科 李勇诚,气管镜(硬质气管镜、纤维支气管镜)用于呼吸介入诊疗已有100多年历史,从最早异物摘除，发展到当前的多种检查和治疗方法，成为呼吸疾病病因诊断和局部治疗不可缺少的有效手段。 近年来，支气管镜在呼吸系统急危重症处理中也日益受到重视。,气管镜在危重患者中的应用,建立人工气道，进行气道管理；对下呼吸道感染病原学诊断中的应用； 各类气管镜下介入技术的应用。,建立人工气道与气道管理,气管镜引导经鼻气管插管,1967年Murphy报告应用纤维胆道镜引导气管插管经验后;1972年Taylor报告应用纤支镜引导插入气管导管。,（一）插管操作步骤,
2、1.检查气管导管气囊无 漏气；2.将气管导管套于支气 管镜外，并沿着镜子与 导管内壁间的腔隙倒入 少量消毒液体石蜡润滑；3.同常规操作方法进镜子 至气管入口；4.固定好支气管镜，迅速 将气管导管沿镜子导入 气管。,（二）优点,插管快速、准确、安全。患者痛苦小，易于耐受。可行难度大的气管插管。易固定、易护理。,（三）经验与体会,插管医师应能熟练掌握支气管镜操作技巧。若发现气囊漏气，应及时更换气管导管。若发现鼻腔出血应及时处理。,（四）缺点,可选择的气管插管管径相对较小；易并发鼻窦炎，引发医院感染。,经口腔与经鼻腔插管？VAP发病率RR 0.52 (0.24, 1.13)经口腔6（9/51）经鼻腔
3、11（17/149）,经支气管镜治疗肺不张,(一) 病因,COPD急性加重、肺炎及术后（尤其开胸术后）所致的气道分泌物、痰栓、血凝块均可造成气道堵塞。,(二)操作方法,1.按支气管镜常规操作2.吸引痰痂、血凝块3.注入37生理盐水，每次20ml4.吸引 （压力100-200mmHg）5.配以活检钳钳夹,(三)经验与体会,对分泌物、血凝块阻 塞大气道所致肺不张的治疗作用立竿见影。治疗前后常规治疗十分重要。对于机械通气的危重患者，应连接三通装置以保证通气。,肺不张治疗前后,三通装置,三通装置,注意事项,术前应充分考虑气管导管内径.ICU病人 应充分考虑术后的高并发症，操作的必要性和操作者的熟练程度
4、。充分的生理指标监测恰当设置机械通气参数，操作过程保证充分的氧合操作者应熟悉并充分准备麻醉镇静剂,19,支气管镜在下呼吸道感染病原学诊断中的作用,肺部感染病死率居高不下的原因,宿主因素免疫抑制、老年人、危重病例比例增加病原体因素病原体演变、复杂耐药菌增加抗感染治疗因素品种增加而针对性不够给药方法问题药物毒性,右下肺炎,【病例】患者男性， 36岁，车祸后颅内出血和胸腹联合外伤30天，经积极抢救后病情曾趋于好转。近3天气急明显，经气管插管的吸痰量增加，色较黄，发热39.3，胸片示两下肺炎。血WBC1.2万，P89。PaO258mmHg （吸氧60）,肺部感染的病原体？选择何种抗菌药物？,某男，46
5、岁，心脏移植术后2月余。高热5天伴咳嗽入院。之后应用万古霉素、泰能、氟康唑等多种抗菌药物治疗无效，仍热退，并出现进行性加重的呼吸困难。痰培养、血培养等均阴性,会诊要求还要做哪些病原学检查项目？如何选择抗感染药物？,用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹,MRSA？ESBL？VRE？PDR-ACRE? 白念？曲霉？,对于下呼吸道感染，早期、准确的病原学诊断是改善预后、降低费用的关键.,关于咳痰标本,在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后12h内必须立即进行实验室处理；咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 ;取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;深咳，采集
6、标本过程中要有专业的医务人员指导;无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰；也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检,几种下呼吸道直接采集的标本,经人工气道吸引分泌物 endotracheal aspirates，ETA经气管穿刺吸引transtracheal aspiration,TTA 经胸壁针刺吸引transthoracic needle aspiration, TNA 经支气管镜采样 - 经支气管镜直接吸引支气管肺泡灌洗bronch
7、oalveolar lavage, BAL防污染样本毛刷protective specimen brush, PSB开胸肺活检open-lung biopsy，OLB,经支气管镜采样,简单吸引、灌洗(PSB,PBAL)方法多样、适应不同标本采集要求,肺部细菌性感染病原诊断：确定意义,纤支镜或人工气道吸引标本细菌105cfu/ml（2+）BALF：细菌104cfu/ml（1-2+）PSB、PBALF：细菌103cfu/ml（1+）,气管镜介入技术的应用,支气管镜介入技术,支气管镜下咯血的诊治中央气道梗阻的处理 支架置入术 冷冻治疗 高频电灼术与APC 激光切除术,支气管镜在咯血患者中的应用,1.
8、目的 （1）明确出血部位及病因 （2）吸出气道内积血 （3）行局部有效止血,2操作方法,采用大操作孔支气管镜（Olympus BF1T40或BFXT30），必要时采用硬质气管镜。 (1)经支气管镜注入止血药物： 4冷盐水灌洗：2050ml 1：10000肾上腺素溶液：5ml 1000Uml凝血酶溶液：510ml 2纤维蛋白溶液：510ml 立止血：1Ku,（2）经支气管镜球囊填塞止血 Fogarty气囊导管(4Fr，100cm)。（3）经支气管镜微波热凝、高频电刀烧 灼止血。,3评价,支气管镜下治疗咯血，可以起到快速、有效的止血效果，多数报告近期有效率为80100。有时虽然止血是暂时的，但可为
9、外科手术确定了部位并争取了时间，因而降低了死亡率。,中央气道梗阻的紧急处理,气道支架植入,中央气道的器质性狭窄的病因包括恶性肿瘤和良性病变两个方面。 目前认为，恶性气道狭窄是气道内支架置入的首选适应证。,国产镍钛记忆合金支架,优点 ：价格便宜，仅为进口支架的13。由于金属丝呈交叉走行，因此当一处受到外力作用时，应力很容易向周围分散，故不太容易出现支架断裂。,麻 醉,气管内的支架置入最好采用全身麻醉，通过硬质支气管镜或喉罩机械通气状态下，将支架置入到预定位置。主支气管及其叶、段支气管的支架置入，均可在局部麻醉下完成。,国产镍钛记忆合金支架,沿支气管镜的工作孔道将引导钢丝导入病变段支气管腔内。撤出
10、支气管镜后，沿导丝将携有支架的推送器送至病变段支气管。调整推送器至最佳位置后，将推送器的内套管位置固定，逐步后撤外套管将支架释放。待支架完全释放并充分膨胀后，撤出推送器。,冷冻手术治疗,制冷原理： 高压气体通过微细孔节流，压力迅速下降而产生急剧降温。,冷冻治疗的组成及性能特点,带有高压冷冻气体的控制装置,可以调节冷冻气流的控制装置 软性或硬性冷冻探头 冷却剂: 置于高压瓶中气液混合状态的N2O或CO2,冷冻探针末端,冷冻治疗在胸外科/呼吸科的临床应用,1支气管肺癌（1）直视手术下冷冻（2）经皮穿刺支气管肿瘤的冷冻治疗（3）纤支镜下支气管肿瘤的冷冻治疗2支气管异物,支气管镜下冷冻治疗,可采用局部
11、麻醉患者耐受性好临床应用更普遍,经支气管镜冷冻治疗的具体方法,经支气管镜冷冻切除治疗的适应症：原发于气管、支气管腔内的良性、恶性肿瘤气管、支气管粘膜结核的结节及管腔狭窄支架植入后，支架两端及腔内再狭窄狭窄横截面大于管腔50%,经支气管镜冷冻治疗的具体方法,冻切操作过程：全麻插管后，经气管导管将气管镜插入，确认病变；将气管镜置于距目标510mm，经工作孔道将冷冻探针置于目标表面，冷冻探头金属末端尽可能置于病灶上或病灶内，使冷冻效果最大化；制冷815秒后，在持续制冷情况下迅速将探针及气管镜同时拔出；反复数次，直到肿物完全或大部分清除为止。,经支气管镜冷冻治疗的具体方法,创面渗血的处理：预防：冻切前可先按冻融方法处理肿物基底或1:1000肾上腺素注射创面1:1000肾上腺素冰盐水冲洗出血点电凝或APC处理静脉滴注止血药,高频电灼术与APC（氩离子薄层电凝）,高频电灼：指借助发射治疗电极将高频电流传递给病变组织，由于活体组织电阻大，电能转化为热能以达到烧灼止血、凝固和摒除气化病变组织的目的。APC：电极不直接接触病变组织，而是通过使电极周围的氩气离子化放电形成氩离子薄层而作用于组织。,
