1、,周围神经损伤,周围神经分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏。神经元-是组成神经系统的基本结构和功能单位.它是由细胞体、神经细胞突起(轴索)和神经终末结构组成.它具有感受刺激和传导兴奋的能力.神经元又分为; 运动神经元脊髓前角细胞感觉神经元脊神经节交感神经元脊髓旁交感神经节内,一.周围神经的解剖,神经纤维可分为：,轴索：是神经纤维的中轴髓鞘：包裹轴突,由脂类和蛋白质组成.分有髓神经纤 维和无髓神经纤维.髓鞘可提高传导冲动的速度和精确性.有髓神经：1-100m/s,无髓神经：1m/s. 粗大的神经纤维都有髓鞘,直径小于1m的神经纤维都没有髓鞘.施旺氏细胞鞘：
2、实际是施旺氏细胞的一部分,环绕髓鞘形成一薄套.轴索裸露的部分-郎飞氏结（Nodes of Ranvier),结缔组织膜可分为：,(1）神经内膜：是在施旺氏细胞外的一 层薄膜 （2）神经束膜：大约10000条神经纤维组成一根神经 束.外包神经束膜, 指神经有5个神经束,正中神经在腕部大约有25个神经束.广 泛的束间剥离,可形成较多纤维化组织.较多的缝线,可造成神经内瘢痕.（3）神经外膜：多个神经束外的结缔组织膜。,周围神经的结构,很多神经纤维组成神经束,很多神经束组成神经束组,由很多束组合成神经干. 神经干内除有神经纤维外,还有大量的间质组织,包括胶原纤维,弹力纤维,脂肪组织,还有营养血管,淋巴
3、管等.它们分布在神经束之间.很少在神经束内.其中有营养血管和淋巴管，这种支持组织占神经横截面积的22%88%。由于神经干内间质组织多,神经束的位置和排列多变,因此为神经断裂后的修复增加了难度.,神经终器（Effector),1.效应器；由中枢向周围发出的传出神经纤维 止于骨骼肌、平滑肌或腺体。（1）躯体运动神经末梢（运动终板）motor end 一个运动神经元支配的骨骼肌纤维数目不同， 从几条到数千条。一般消失时间；11.5年。 （2）内脏运动神经末梢；分布到内脏及血管 平滑肌及腺体 。,2.感受器（Receptor),(1)外感受器：皮肤，主要感受冷、热、痛、触 压。感觉接受器消失时间2.5
4、年.(2)本体感受器：分布到骨骼、关节、肌腱 感受肌腱张力和关节位置。(3)内感受器：分布于内脏、血管感应起 于内脏的刺激。,二、周围神经损伤的分类,1.神经传导功能障碍-神经暂时失去传导功能。2.神经轴索中断-神经受钝性手术或持续性压迫，轴索、髓鞘变性，运动感觉消失，肌萎缩神经营养改变，但内膜完整，能自行恢复。3.神经断裂-神经完全断裂，需手术修复。,三、周围神经损伤的检查,1、植物神经损伤的检查植物神经损伤后； 由于交感神经控制失调，可出现肢体营养变化；如皮肤颜色发绀、紫红。皮肤干燥，变薄、脱屑。指甲易干裂，出现台阶状横纹，生长变慢。 原因是：支配汗腺分泌、血管舒缩的神经调节失调。此检查在
5、儿童特别有意义。,物理检查,可观察手指的颜色，是否发紫，皮肤干燥，脱屑，萎缩等。将患者及检查者的手都擦干，再触摸患指，查有无汗，手指潮湿情况。患者可有患指发凉，疼痛，不适等征症状。特殊检查；茚三酮试验（试纸），碘酒试验。,2. 感觉神经损伤的功能检查；,（1）单一神经支配区的检查；是指无神经支配交叉区的部位，如正中神经在示、中指指腹。（2）触觉、痛觉检查；用棉花、纸片等，痛觉 可用大头针刺。（3）冷热觉；可用热水杯、试管（4）实体感觉；用手拿钢笔，硬币，等物品。（5）两点鉴别试验；正常指腹为3-5mm ,中节为;4-6mm.,感觉测定标准,S1：无感觉S2：神经单一支配区有深痛觉S3：神经单一
6、支配区有浅痛觉及触觉S4：神经单一支配区有浅痛觉及触觉且重叠感消失(注意重叠感检查需要用特殊器具）S5：神经单一支配区恢复两点辨别能力,两点鉴别实验,Two-discrimination sigh,注意！,在作两点鉴别试验时；1.针尖不要太尖，可用曲别针。2.先作示范动作后，嘱病人闭眼，再检查。3.纵向、移动检查，不能横向检查。4. 针压下使皮肤变白即可。,Tinner 征,叩击神经吻合或神经损伤部，如其所支配皮肤感觉区域有放电样麻、串、刺疼感者为阳性。,Tinner 征 检查的意义,术前：判断损伤部位，是否修复过。 一些神经嵌压性疾病，通过检查，可发现嵌压点。术后：判断神经吻合质量和生长水平
7、。,3. 运动功能的检查,根据上肢五大神经所支配的肌肉，分别进行功能检查；如正中神经损伤，可发现拇指外展功能受限。尺神经损伤，可发现手指外展、内收功能受限等等。,运动功能检查（分6级）,0级 肌力完全消失,无活动级肌肉能收缩,关节不活动 级肌肉能收缩,关节稍有活动,但不能抗拒肢体重量 级能对抗肢体重量使关节活动,但不能对抗外来阻力 级能对抗外来阻力,使关节活动, 但肌力较弱 级肌力正常,四、上肢五大神经损伤,1 腋神经；支配三角肌、小圆肌 2 肌皮神经；支配肱二头肌、肱肌、喙肱肌。 3 正中神经；支配屈指、屈拇、拇外展等。 4 尺神经；支配手内肌 5 桡神经；支配伸肘、伸指、伸拇。,上肢神经损
8、伤后的典型体征,腋神经：肩不能外展，方肩。肌皮神经：屈肘功能障碍。尺神经：爪形手畸形。正中神经：拇指旋后内收位畸形。桡神经：“三垂”畸形。正中神经、尺神经：铲状手、猿手。,腋神经损伤,1、三角肌萎缩，失去肩部丰满外形，方肩畸形。2、肩外展时触不到三角肌肉收缩。肩外展受限。3、在三角肌皮肤表面中央部有直径2cm左右的感觉减退区。,肌皮神经损伤,1、上臂屈侧肌肉萎缩，屈肘功能障碍。2、前臂桡侧皮肤感觉障碍。,尺神经损伤的体征,运动障碍前臂中段以下：爪形手，夹指试验（+）肘以上： 加 尺侧屈腕肌、环小指屈深肌瘫痪,Fromens sigh test,手指内收,外展功能障碍。,小指及环指尺侧感觉麻木。
9、,注意环小指背侧感觉以区别高位或低位神经损伤。,尺神经：解剖要点,感觉分布：手背支自主支配区 小指末节指腹,尺神经损伤：临床表现,手指：尺神经浅支 掌背：尺神经手背支-在前臂水平发出 前臂：前臂内侧皮神经-来源于臂丛神经,感觉障碍：,损伤在腕部 损伤在肘部 损伤在臂丛,正中神经损伤的体征,拇指旋后内收位畸形；拇指对掌功能障碍。,正中神经损伤：临床表现,运动障碍,正常拇外展、对掌,拇指不能对掌 拇、食、中指不能屈曲鱼际萎缩 “猿手”,手桡侧三个半手指麻木,正中神经、尺神经损伤的体征,猿手或铲状手,掌侧全部手指感觉障碍,桡神经损伤的体征,出现三垂垂腕、垂拇、垂指,桡神经损伤：临床表现,运动障碍臂以
10、上： 伸肌广泛瘫痪肘以下： 肱三头肌、肘后肌、桡侧伸腕长肌不受影响,正常伸腕伸指,腕下垂畸形,虎口背侧区皮肤感觉障碍,五、下肢神经损伤,1.股神经：肌支支配股四头肌、缝匠肌，皮支股前及小腿内侧皮肤。2.坐骨神经：股二头肌，半腱肌，半膜肌。3.胫神经：小腿后侧屈肌群，足底感觉。4.腓总神经：分腓浅神经及腓深神经。支配小腿前外侧伸肌群及小腿前外侧和足背皮肤。,股神经损伤,较少，股四头肌麻痹所致膝关节伸直障碍，及股前和小腿内侧皮肤感觉障碍。,坐骨神经损伤,臀部高位神经损伤-股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉瘫痪，膝关节不能屈曲，踝关节及足趾运动丧失，及足下垂，小腿后外侧和足部皮肤感觉消失。股后中下部损伤
11、-腘绳肌正常，屈膝关节功能保存。,坐骨神经损伤,股中部以下 胫神经 + 腓总神经出口和股上部 胫神经 + 腓总神经 + 股后肌群,胫神经损伤,股骨髁上骨折或膝关节脱位时易损伤。导致小腿后侧屈肌群和足底内在肌麻痹，足跖屈、内收、内翻，足趾跖屈外展和内收障碍，小腿后侧、足背外侧、跟外侧、和足底感觉障碍。,胫神经：解剖要点,肌肉支配：小腿后肌群足内在肌,胫神经损伤：临床表现,运动障碍,足跖屈、内收、内翻障碍 屈膝无力小腿屈肌萎缩足趾跖屈、内收、外展障碍 “仰趾足” 足弓塌陷、不能持重爪状变形,胫神经损伤：临床表现,感觉障碍： 小腿后侧 足外侧缘 跟外侧 足底、足趾 “拖鞋式”麻痹区,腓总神经损伤,易
12、在腘部及腓骨小头处损伤，导致小腿前外侧伸肌麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍，呈内翻下垂畸形。以及伸踇、伸趾功能丧失，呈屈曲状态，及小腿前外侧和足背前、内侧皮肤感觉障碍。,腓总神经：解剖要点,肌肉支配腓深神经： 小腿前肌群 腓浅神经： 小腿外侧肌 外翻力大于内翻力,腓总神经损伤：临床表现,运动障碍,足不能背屈内翻足趾不能伸 屈趾畸形足不能外翻,马蹄内翻足,腓总神经：解剖要点,感觉分布： 小腿前外侧 足背,六、周围神经损伤的治疗,治疗原则：尽可能早的恢复神经的连续性。1.闭合性损伤：多数为神经传导功能障碍和神经轴索断裂，多能自行恢复。观察时间不超过3个月。2.开放性损伤：切割伤，一期修复；碾压伤及撕
13、脱伤，有神经缺损，二期手术修复，,手术治疗 之 指征,闭合性损伤观察3个月以上，无明显恢复非手术治疗无效，或恢复部分后不再恢复开放性损伤致神经断裂。但如果污染严重或是火器伤，待伤口愈合后二期修复神经瘤存在神经移植术后，神经生长停滞在远端吻合口超过1个月神经损伤平面高，手术指征适当放宽,手术治疗 之 修复时机,一期手术 伤口整齐，污染轻， 6小时以内， 彻底清创，一期修复延迟一期手术 损伤较重，伤口污染较明显 13周内：感染控制，水肿消退，伤口较清洁甚至已愈合 彻底切除疤痕，修复损伤的神经二期手术 污染严重，火器伤，多发伤，合并伤； 漏诊，误治 1个月之后：感染消退，疤痕增生，神经瘤形成，神经缺
14、损 切除疤痕、神经瘤，吻合神经，神经移植,手术方法,神经吻合术神经移植术神经松解术神经移位术显微外科技术,手术方法 之 神经吻合术,适应证 神经断裂无缺损 缺损小于2cm，或经游离等处理后断端几无张力吻合术式 端-端吻合， 端-侧吻合， 侧-侧吻合 End-to-end, End-to-side, Side-to-side缝合方法 神经外膜缝合法 神经束膜缝合法 神经外膜束膜联合缝合法,缝 合 要 求,1.无张力：Millesi的实验观察到，断裂神经两端结缔组织增生与缝接处的张力有直接关系,这是影响轴索生长通过的主要障碍,因此特别强调无张力.束间移植虽然有两个缝接处,但也可取得优良效果,有人将
15、之誉为周围神经外科的里程碑.2.对合正确：外膜缝合神经不能有旋转,错位.束膜缝合应使感觉,运动神经纤维正确对合.3.外膜及束膜缝合均应缝的平整,否则易出神经纤维瘤.4.缝合材料;缝合针细小,缝线要柔软,光滑,细而坚固.无毒副作用,生物相容性好.,神经外膜缝合法,手术方法 之 神经吻合术,神经束膜缝合法,手术方法 之 神经吻合术,神经外膜束膜联合缝合法,手术方法 之 神经移植术,适应证 缺损大于2cm 经游离、移位、关节屈曲等处理后断端张力较大移植种类 自体移植， 同种异体移植， 异种 移植方法 神经干全干移植 神经电缆式移植 神经束间移植,手术方法 之 神经移植术,全干移植,手术方法 之 神经
16、移植术,电缆式移植,手术方法 之 神经移植术,束间移植,手术方法 之 神经松解术,适应证 神经不完全损伤 术后粘连、压迫神经 神经卡压综合征 松解术式 神经外松解 神经内松解,手术方法 之 神经移位术,适应证 重要神经的缺损太大，无法修复 重要神经近断端由于毁损等原因，无法进行缝合 举例 臂丛神经根性撕脱伤 副神经、膈神经、肋间神经移位 对侧颈7神经移位术,手术方法 之 显微外科技术,在放大显微镜下，用显微外科器械进行操作减少损伤，精确对位，提高疗效基本原则： 无损伤技术 从正常部位向病变部位分离 神经吻合口不能有明显的张力 神经吻合口间不能有疤痕阻挡 血运良好的组织床,影响周围神经恢复的因素
17、（1）,1、损伤的性质；锐性切割伤比钝性捻挫伤容易恢复。2、损伤的部位；损伤部位越靠近远端，修复后恢复也越好。一是神经距离所支配的肌肉更近。二是在神经干的远段，感觉、运动神经纤维已分出，术中易区别出，吻合后效果好。相反，在神经干近端，其距所支配的肌肉较远，需要长时间生长，肌肉易萎缩（或运动终板消失）。另外，在近端的神经干，其神经束多是感觉和运动纤维组成的混合束。修复时，感觉、运动神经纤维错接的机会较多，,影响周围神经恢复的因素（2）,3、年龄；年龄越轻，功能恢复越好4、不同神经的差别；就上肢来说，桡神经恢复的最好，正中神经次之，尺神经最差。可能和它支配的肌肉，感觉、运动神经纤维的分布等有关。5
18、、张力及神经缺损；应无张力的缝合。神经缺损的越多、其术后恢复越差。（超过5cm，则效果不好）6、周围组织条件；周围组织条件差，软组织缺血，则神经修复术后恢复较差。,影响周围神经恢复的因素（3）,7、全身情况；全身状况差，如有贫血、糖尿病等，不利于神经的恢复。8、吻合技术及材料；要求准确的对合，不留间隙，无张力，严密缝合，平整光滑。术后制动。吻合材料要求柔软、细、光滑、生物相容性好、无不良反应、具有一定拉力。,缝线粗糙,对合不良,周围神经修复后能否完全恢复？,不可能！,原因如下,神经干内除有神经纤维外,还有大量的间质组织,包括胶原纤维,弹力纤维,脂肪组织,还有营养血管,淋巴管等.它们分布在神经束
19、之间.很少在神经束内.由于神经干内间质组织多,神经束的位置和排列多变,因此为神经断裂后的修复增加了难度.神经外膜缝合，常会使运动纤维与感觉纤维对合造成术后效果差。,原因如下,神经断裂后，远侧段的神经束进行性萎缩，萎缩变细越严重，则向远端生长的轴突“损失”的越多。“损失”的纤维在近端则形成神经纤维瘤。神经断裂后，神经纤维基膜管不连续，需要施旺氏细胞搭桥，两断端的距离越宽，则再生轴突跨过越困难。由于损伤后软组织缺血，瘢痕的形成也会阻碍神经纤维的生长。,原因如下,在支配肌肉的神经束中尚有传出纤维至运动终板，传出感觉纤维支配肌梭，交感神经支配血管等。支配皮肤的神经束中尚有支配汗腺、竖毛肌等差别。再生神
20、经纤维准确无误长入各自的靶器官很不容易。再有感染、缺血、吻合技术差等原因，更造成损伤后修复的神经恢复不佳。,常见周围神经嵌压综合症胸廓出口综合症臂丛N 肩胛上N卡压综合症旋前圆肌综合症正中N 腕管综合症正中N骨间背N卡压综合症桡神经深枝肘管综合症尺神经 尺管综合症尺神经股神经卡压综合症腹股沟韧带下方梨状肌综合症坐骨神经腓骨小头卡压综合症腓总神经 踝管综合症胫神经,肩胛上神经卡压肩胛上N,腕管综合症正中N（腕部）,旋前圆肌综合症正中N（肘部）,肘管综合症尺神经（肘部）,Guyon管综合症尺神经（腕部）,骨间背N卡压综合症桡神经深枝,桡N浅枝,梨状肌综合症坐骨神经,股神经卡压综合症股神经,踝管综合症胫后N,腓总神经卡压腓总N,谢 谢 !,
