1、常见症状的护理 郭小兰,症状是指什么呢？,症状是疾病过程中机体内的一系列功能、代谢和形态结构异常变化所引起的患者主观上的异常感觉，包括患者自身的各种异常感觉和医务人员感知的各种异常表现。临床护理人员在工作中，应早期识别症状，及时、准确地判断病情，发现问题，及时告知医生或采取相应的护理措施改善患者的症状，预防并发症的发生。,主要内容,呼吸困难的护理,1,2,咯血、呕血的护理,3,5,4,咳嗽、咳痰的护理,疼痛的护理,发热的护理,6,眩晕的护理,7,8,抽搐的护理,恶心、呕吐的护理,呼 吸 困 难,呼吸困难：（又称呼吸窘迫)是呼吸功能不全的重要表现,病人主观上感到空气不足、客观上表现为呼吸费力，重
2、则出现鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸，并可有呼吸频率、深度与节律的改变。,呼吸困难的评估和观察要点。,1.评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、 活动情况、心理反应和用药情况等。2.评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色、 呼吸的频率、节律、深浅度，体位、胸部体征、心率、心律 等。3.评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能 检查等。,呼吸困难的护理诊断,低效性呼吸困难 与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关。活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关。气体交换受损 与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退有关。自理能力缺陷 与呼吸困难有
3、关。,呼吸困难的处理原则,呼吸困难的护理措施,（1）休息与环境；（2）保持呼吸道通畅，翻身拍背，有效排痰；（3）舒适体位；（4）按医嘱正确氧疗，及时观察吸氧疗效；（5）指导有效呼吸的技巧，慢而深，缩唇腹式呼吸，较少活动及讲话；（6）药物治疗，支气管舒张剂。,严重缺氧而无CO2潴留者,一般缺氧而有CO2潴留者,一般缺氧而无CO2潴留者,按医嘱正确氧疗,呼吸困难注意事项,评估判断呼吸困难的诱因。,安慰患者，增强安全感,结合血气分析来判断缺氧的严重程度,心源性呼吸困难控制输液速度：2030滴分。,呼吸困难的注意事项,咯血与呕血,咯血：指喉部及喉部以下呼吸道出血经咳嗽由口排出的现象。咯血量多少不一，一
4、般呈鲜红色，表现为大量咯血、血痰或痰中带血。呕血（hematemesis）：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝脏、胆系和胰脏等脏器出血，或胃空肠吻合术后的空肠出血，血液经口腔呕出。,咯血与呕血评估和观察要点,1.评估患者咯血或者呕血的颜色、性状及量，伴随症状，治 疗情况，心理反应，既往史及个人史。2.评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等。3.了解血常规、出凝血时间、结核菌检查等检查结果。,咯血与呕血的护理诊断,有窒息的危险：与大量咯血、咳嗽无力、意识障碍有关组织灌注量改变：与上消化道出血所致血容量不足有关有循环血量不足的危险：与大量咯血所致循环障碍有关,有窒息危险的护理措施,
5、休息与体位：病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度；小量咯血者应静卧休息；大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动；协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散饮食护理：大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅3.健康指导：告诉病人咯血时不要屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，导致窒息。保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留积血咯出。及时为病人漱口，保持口腔卫生4.病情观察：密切观察病人咯血的量、次数及速度，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及意识变化。一旦发现窒息
6、，立即报告医师协助抢救,5.窒息的抢救配合 立即置病人头低足高45俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出及时清除口腔、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生用药指导：遵医嘱用药，控制滴速。心理护理：给予心理安慰,有窒息危险的护理措施,循环血量不足的护理措施,迅速建立静脉通道：宜选择粗大血管，根据生命体征适当加快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血；补液
7、过程中注意晶体和胶体的搭配病情监测： 生命体征 精神和意识状态 观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷；周围静脉特别是颈静脉充盈情况,出血量的估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在5毫升以上；出现成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油样大便时，出血量在100毫升以上；胃内积血250毫升以上时可引起呕血。饮食护理：急性大出血者应禁食；少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质；出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。休息与活动：少量出血者应卧床休息；大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖；治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人
8、的休息和睡眠；病情稳定后，逐渐增加活动量。,循环血量不足的护理措施,.6.安全的护理：轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大小便；有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥；指导病人坐起、站起进动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护7.生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄；卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮；呕吐后及时漱口；排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护,循环血量不足的护理措施,发 热,发热：指机体在致热源的作用下使体温调
9、节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。,发热的评估和观察要点。,1.评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状等。2.评估患者意识状态、生命体征的变化。3.了解患者相关检查结果。,发热的护理诊断,体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中 枢功能障碍及自主神经功能紊乱有关 营养失调：低于机体需要量，与发热所致高消 耗及营养物质摄入不足有关 体液不足：与发热病人体温下降时出汗过多和 （或）摄入液体量不足有关 潜在并发症：意识障碍或惊厥，与高热或超高 热有关,发热的护理措施,降低体温物理和药物，30min复测体温加强病情观察： 生命体征：4次/日，4h/次（高热） 伴随症状：严重程度及改善情况 原
10、因及诱因：有无解除 治疗效果：对比治疗前后和实验室检查结果 观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化3.补充营养和水分：三高饮食（高热量、高蛋白、高维生素）和易 消化的流质或半流质饮食，少量多餐，鼓励多饮 水，3000ml/日4.促进患者舒适：休息、口腔护理、皮肤护理5.心理安慰,局部（冰槽、冰帽和冰袋）用冷时间30min,休息60min再次使用， 每30min复测生命体征，肛温30注意观察头部皮肤变化，每10min查看局部皮肤颜色，注意耳廓有无发紫、麻木及冻伤发生，注意心率变化。毛巾冷湿敷每2-3min 更换一次敷布，15-20min/次。全身（39.5 ）温水温度32-34 ，头部冰袋、足底
11、热水袋（60-70 ），20min/次乙醇浓度25-30%，温度30 胸前区、腹部、后颈部、足心部忌用冷,物理降温注意事项：,咳嗽与咳痰,咳嗽：是一种突然、爆发性的呼气运动。是机体保护性反射动作。咳嗽频数影响工作和休息，是病理性表现。咳痰：指呼吸道内病理性分泌物借助咳嗽动作而排出体外的状态。,咳嗽、咳痰的评估和观察要点。,1.评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、 睡眠等。 2.评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可 见的异常物质等。 3.必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等、评估有无发绀。 4.了解痰液直接涂片和染色镜检、痰培养和药物敏感试
12、验等结果。,咳嗽咳痰的护理诊断,1.清理呼吸道无效 与无效咳嗽、痰液粘稠、胸痛、意识障碍有关。2.有窒息的危险 与意识障碍、呼吸道分泌物阻塞大气道有关。3.焦虑 与剧烈咳嗽、咳痰不畅影响休息、睡眠，病情加 重有关。,1.清理呼吸道无效的护理措施,一般护理：室温适宜的温湿度，注意通风，保暖饮食护理：高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物；保证每日饮水量不少于1500ml，以利于痰液的排出避免诱因：避免到空气污染的公共场所，减少尘埃与烟雾等刺激；戒烟；避免剧烈运动，注意保暖病情观察：密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的颜色、量、性质，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等；正确收集痰液标
13、本，及时送检；同时做好抢救准备促进排痰用药护理：按医嘱使用抗生素、止咳、祛痰等药物，掌握药物的疗效和副作用，不滥用药物，如排痰困难者不能自行服用强镇咳药,指导患者有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者 病人取坐位或立位，先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸35s并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出 湿化气道：适用于痰液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。胸部叩击与胸壁震荡：适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支 气管扩
14、张、 肺脓肿病人机械排痰：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者， 可用吸痰器吸痰,促进排痰的方法,2.有窒息的危险的护理措施 1、密切观察病人的表情、神志、生命体征，观察咳嗽、 咳痰，详细记录痰液的性质和量。 2、对痰液排出困难者，鼓励多饮水或雾化吸入，协助病 人翻身、叩背或体位引流。 3、如病人突然出现烦躁不安、神志不清，面色明显苍白 或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部有明显的痰鸣音， 提示有窒息的发生。及时采取机械吸痰，做好抢救准备 工作，备齐抢救物品，通知医生，积极配合抢救。,3. 睡眠型态的改变的护理措施1、提供安静、舒适的病房环境，主动向病人介绍环境，消除其陌生感和紧张感。2
15、、加强巡视，根据病情需要采取舒适体位，注意安慰病人，建立良好的护患关系，取得病人的信任。允许和鼓励病人表达自己的感受，对其表示理解，教会病人使用放松技术，如听听音乐等，尽量减少睡前活动。 3、了解病人的需要，帮助病人解决问题，如协助病人翻身、拍背，指导病人有效咳嗽、咳痰等，提供必要的护理措施。 4、指导、教育病人的家属尽其最大努力帮助解决病人的心理问题和后顾之忧。,疼痛,痛觉：一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑痛反应：指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化，如呼吸急促、血压升高，出汗、骨骼肌收缩等。是机体的重要保护机能
16、。,疼痛的评估和观察要点,1.评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发 因素、伴随症状，既往史及患者的心理反应，应用疼痛评估量表评估 疼痛的严重程度。2.评估生命体征的变化。3.了解相关的检查化验结果。,1、去除或减少使疼痛加重的因素,2、协助病人采取适当的，无创伤性的解除疼痛措施,1、热疗2、冷疗,3、心理护理：减轻心理压力分散注意力，如：音乐疗法、 松弛疗法有节律按摩、深呼吸、参加活动。4、使用镇痛剂,眩 晕,眩晕：眩晕是一种突发的、无外界刺激所致的自身或外物运动的错觉，主要为旋转性，也可为上下、前后或左右摇晃感，是人体平衡系统功能障碍的一类复杂疾病。,眩晕评估和观察要
17、点,1.评估患者头晕的性质、持续时间、诱因、伴随症状，与体位及进食有无相关、治疗情况，心理反应，既往史及个人史。 2.评估生命体征，意识状况等。3.了解患者相关检查结果。,眩晕的护理诊断,1、舒适的改变与眩晕有关。2、跌伤的危险与眩晕、站立及走路不稳有关。3、知识缺乏缺乏疾病治疗及护理相关知识。,眩晕的护理措施1、病情观察：观察眩晕发作的形式、发作时间、过程、发作的次数及发作时的伴发症状，2、药物护理：遵医嘱给予镇静、扩血管药物治疗；协助完成相关检查，对因治疗；观察用药后的效果及反应。 3、休息与活动：嘱患者绝对卧床休息，避免下床活动；保持病室安静，减少干扰，避免声、光刺激；床上大小便，加床档
18、保护，防止跌伤。4.心理护理：主动与患者沟通，及时告知病情，加强基础及床旁护理，尽量满足患者的合理需求5.健康教育: 指导患者养成良好的生活习惯，劳逸结合，避免过度劳累；眩晕发作频繁者，应避免从事高空作业、驾驶等。,抽搐,抽搐：是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动或强直,抽搐的评估和观察要点,1.评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等。 2.评估患者生命体征、意识状态、有无舌咬伤、尿失禁等。 3.了解患者头颅影像、电解质、脑电图检查结果等。,抽搐的护理措施,1、立即移除可能损伤患者的物体，保护患者免受外伤或坠床，勿用力按压其肢体，以免引
19、起骨折。2、以缠有纱布的压舌板或毛巾置于病人一侧上下牙臼齿间，或放入开口器，防止舌唇及颊粘膜被咬伤。3、保持呼吸道通畅、松开患者衣领、裤带、托起下颌，放舌后坠，有义齿应取出，立即侧卧，使口腔分泌物流出，以免分泌物吸入肺内。 备好负压吸引器，及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物。4、加床栏，必要时约束保护，吸氧。5、遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果。6、避免强光刺激、声音刺激，保持环境安静。7、抽搐发作时，尽量不要对患者进行各种检查。,抽搐发作后的护理措施,1、嘱安静休息，以恢复疲劳，且按医嘱按时督促病人服药。2、有的患者发作后可以出现一段时间意识模糊状态，应注意观察防止病人伤人或自伤、出走等意外
20、。3、如有大小便失禁，应及时更换衣裤及床褥，保持干燥清洁4、测体温时，勿用口表，以免发作时咬破体温表误吞水银。5、患者身旁要有人陪同，以免发作意外。,恶心、呕吐,恶心：为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有 迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，是延髓呕吐中枢受到刺激的结果。呕吐：是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔而排出体外的现象。,1.评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因、呕吐的特点及呕吐物的颜色、性质、量、气味、伴随的症状等。2.评估患者的生命体征、神志、营养状况，有无脱水表现，腹部体征。3.了解患者呕吐物、毒物分析或细菌培养等检查结果
21、。4.呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。,恶心、呕吐的评估和观察要点。,舒适的改变-恶心/呕吐：与胃炎有关，与急性肝炎有关，与幽门梗阻有关，与服用药物有关等营养失调-低于机体需要量/有营养失调：与频繁呕吐和食物摄入不足有关体液不足/有体液不足的危险：与呕吐引起的体液丢失过多或摄入量减少有关误吸的危险：与剧烈呕吐，呕吐物误入肺内有关潜在并发症：窒息活动无耐力：与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关焦虑： 与频繁呕吐不能进食有关,恶心、呕吐的护理诊断,1、出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位，预防误吸。2、患者呕吐时，给予身体支持和心理安抚。对于意识清醒者，扶住患者的前额或给予身体支撑，防
22、止因头晕、乏力、虚弱等发生跌倒；对于意识障碍者，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息。 3、清理呕吐物，患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适。更换因呕吐污染的衣、被，整理周围环境，避免不良刺激。4、观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采取标本送检。,恶心、呕吐的护理措施,5、必要时监测生命体征。6、测量和记录每日出入量、尿比重、体重及电解质平衡情况等。7、剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水分和电解质。8、针对引起呕吐的不同原因实施针对性护理。妊娠呕吐者，鼓励孕妇少食多餐；精神因素或条件反射引起呕吐者，应尽量避免引起呕吐因素。呕吐较轻者，可进食清淡食物，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，宜禁食，并卧床休息。避免食用刺激性大的食物，如咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。,恶心、呕吐的护理措施,Thanks!,
