1、儿科抗生素使用与院内感染,武汉大学中南医院儿科 赵东赤,一、住院儿童呼吸道常见病原体,季伟，2005-2011年苏州地区急性呼吸道感染 住院儿童病原学研究，中华预防医学杂志 2013,年龄因素,主要病原体分布,支原体、呼吸道合胞病毒和链球菌为主,年龄与细菌感染,性别与细菌感染,熊菀 重庆医科大学儿童医院门诊感染病原菌的调查分析,二、儿童细菌感染特点,儿童血源性细菌感染,不同病区细菌阳性率,需关注非ICU细菌感染分布,G+细菌药敏实验,G-细菌药敏实验,三、儿童病毒感染特点,四、抗生素选择,1、根据经验，多在门诊,血、尿、粪、脑脊液结果判断根据病原学结果调整抗生素根据疾病诊断判断，如猩红热、化脓
2、性扁桃体炎、细菌性痢疾,2、根据病原学,细菌检出率,2012 年中国CHINET碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的分布特点,中国CHINET 2009 年CRE 分离菌株占前 3 位的科室为I C U (3 6 .0 % , 2 4 1 / 6 7 0 ) 、神经外科 (10.3% ,69/670) 和普通外科 (8.2% , 55/670)2012年占前3位者分别为ICU (29.3%,439/1 499)、门 急 诊 (7.9%,118/1 499)和儿科病房 (7.6%,114/ 1 499)儿科病房CRE菌株分离株数的突然增加可能提示克隆菌株在病房环境内的流行播散，这将对患者的治疗和预后构
3、成威胁,中国感染与化疗杂志2014年9月20日第14卷第5期,五、需限制使用抗生素的疾病,毛细支气管炎合胞病毒、偏肺病毒轮状病毒肠炎肠病毒手足口病肠道病毒感染巨细胞感染综合症CMV幼儿急疹单纯疱疹病毒6型传染性单核细胞增多症-EBV,六、有基础性疾病或侵袭性诊疗,气管插管呼吸机支持PICC血液病心血管疾病肾脏疾病免疫功能缺陷。,简单病情复杂的治疗过程抗生素不当使用,毛细支气管炎,男，10个月，咳喘3天伴低热，11月住院,1,住院时间,3,6,9,12,15,18,21,胸片正常WBC正常Lym增高咽拭子RSV+头孢替安雾化治疗甲强龙静滴,咳喘加剧，高热头孢派酮阿奇霉素,高热，咳嗽剧烈，烦躁，喘
4、憋。呕吐、腹泻。疑似心衰，更换美洛培兰，继续甲强龙,咳喘无缓解，高热，腹泻加剧，脱水，轮状病毒,热退，咳嗽无缓解、腹泻、脱水。可见鹅口疮，真菌培养，假丝酵母菌,停抗生素，IVIG，氟康唑，补液,咳嗽减轻，精神好转，胸片大片高密度阴影，肺气肿、肺不张,白三烯受体阻滞剂。腹泻减轻RV-,痊愈出院定期复查胸片,抗生素不当使用,机制：RSV感染，使用抗生素加剧气道高反应,抗生素对气道黏膜的损伤在RSV感染时进一步加剧减重病情，延迟恢复,头孢噻肟,正常,合胞病毒感染,头孢噻肟RSV,抗生素增加对过敏源的敏感性，不当使用抗生素，医源性损伤,辅助检查排除基础疾病,医嘱与诊断规范，合理使用抗生素,传单,诊疗方
5、案避免使用抗生素，机体处于高敏状态,轮状病毒肠炎,不典型细菌感染，如何判断是否使用抗菌素？,住院第三天，病情加剧，烦躁，高热，瞻望，寒战，四肢皮肤花纹状。急查血培养,血象：白细胞正常，单核细胞增高,PCTCRP正常范围,入院治疗方案,血培养药敏葡萄球菌,病毒细菌混合感染,5-30%不等视病情加用抗生素流感金葡菌合胞病毒支原体合胞病毒EB病毒,院内感染与耐药菌,住院48小时内感染主要见于侵袭检查、治疗早产儿多见呼吸机相关性肺炎PICC黄疸光疗不良反应医护病患之间传播,典型院内感染与耐药产生,出生当天胸片正常,呼吸困难、呻吟，窘迫给予呼吸机支持,10天后撤离呼吸机，拔管后呼吸困难进行性加剧，三凹征
6、，PO2下降胸片示双肺弥漫性感染,出生20天,呼吸机支持肥胖表面活性物质IVIG哌拉西林他咗巴坦美洛培兰利奈唑氨氟康唑甲硝唑白蛋白血浆枸橼酸咖啡因丁安卡拉霉素,肺气肿,肺不张,肺气肿,肺不张,连续痰培养铜绿假单胞菌对碳氢霉烯类耐药,呼吸机支持条件下生命体征稳定，体重增加，无中毒症状、鼻饲配方奶消化可但肺部体征无缓解，呼吸音低，密集细湿啰音鉴于多种抗生素耐药，判断为超广谱耐药。一般情况尚可，故停所有抗生素,诊断：呼吸机相关性肺炎铜绿假单胞菌感染停抗生素后再做痰培养有变化，原因：IVIG细菌变异，敏感优势株增殖活跃抗菌素压力减轻，敏感株优势增殖，变异株减少,院内感染与呼吸及相关肺炎,呼吸机相关性肺
7、炎院感,痰培养结果，铜绿假单胞菌,严格消毒、手卫生、清理管道积水，减少不必要吸痰，缩短呼吸机使用时间，早撤机48小时内。超低出生例外,社区获得（院外感染）,混合感染，支原体感染肺炎,抗生素过多、组合欠合理,真菌感染与抗真菌治疗,抗真菌治疗在侵袭性真菌感染（IFDs）高发的新生儿室,对出生体重1000 g者,应预防性使用氟康唑预防治疗 24周为宜,对持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患儿则预防用药应予延长,视病情改善呼吸科或ICU病区，从患儿气道分泌物中分离到的假丝酵母菌价值有限，不需要抗真菌治疗陆权，中华儿科杂志- 2013年4期,经验性治疗注意不同感染部位真菌病原的差异, 呼吸道IFDs以假丝酵母菌和曲霉菌为主中枢神经系统多为有隐球菌感染经验治疗宜选择抗菌谱较广的抗真菌药物,常用药物有伊曲康唑、氟康唑、两性霉素B(或脂质体)、伏立康唑和卡泊芬净等,儿科使用抗生素,根据经验：注意年龄和症状、相关实验室指标，避免不必要使用根据病原学：依据药敏试验调整耐药菌的处理：支持治疗停用抗菌素院内感染防治：手卫生、消毒隔离、缩短侵袭治疗时间,谢谢！,
