1、神经系统损害的定位诊断,神经系统的诊断定位诊断定性诊断,神经系统的症状,缺损症状：神经受损时正常功能的减弱或消失。 如内囊损伤的偏瘫释放症状：高级中枢受损后，原受抑制的低级中枢出现功能亢进。如锥体束受损的、张力增高刺激症状：神经结构受刺激后所产生的过度兴奋活动。如肿瘤刺激大脑的癫痫发作失联络症状：指功能上与受损部位有密切联系的远隔部位的神经功能短时的丧失。如内囊梗死引起的对侧肢体的肌张力降低（脑休克期）。,病变的范围,局限性病变：某一部分组织的受损弥漫性病变：内在广泛的受损系统性病变：传导束性,颅神经损害定位,脑神经-嗅神经,筛孔,嗅球,脑神经各论,嗅神经,Olfactory n.,上鼻甲和相
2、应鼻中隔粘膜双极细胞,嗅丝,(端脑),脑神经-嗅神经,双侧缺失：鼻炎，上感单侧缺失：脑瘤、骨折等嗅幻觉：颅内肿瘤、颞叶癫痫,颅神经损害定位,脑神经-视神经,视神经,视交叉,视N管,(间脑),Optic nerve,视神经盘(节细胞轴突汇聚),脑神经视神经,1视网膜：中央盲点2一侧视神经：一侧全盲3视交叉：双颞侧偏盲4视交叉外侧：病侧鼻侧偏盲5视束：病变侧对侧同相偏盲6视放射：对侧 同向象限盲（光反射存在、黄斑回避） 7枕叶：皮质性同侧偏盲且中央回避，刺激性病变：视幻觉,视乳头异常,视乳头水肿 颅内高压视神经萎缩 视神经炎,trochlear n.,动眼神经,滑车神经,上斜肌视外下方,动眼N 副
3、核,脚间窝(中脑),动眼N 核,眶 上 裂,上支,上直肌 上睑提肌,内、下直肌，下斜肌,下支,瞳孔括约肌睫状肌,展神经,外直肌外展,海 绵 窦,前髓帆(下丘下方),滑车N核,Abducent n.,展N核,桥延沟(内),Oculomotor n.,周围神经性眼肌麻痹,动眼神经麻痹：眼球向下外方斜视，向上、内、下转动不能。复视、瞳孔散大对光及调节反应消失。眼脸下垂。外展神经：眼球内斜视。不能外展，病侧注视时复视。滑车神经：（少见）向外下注视时复视。,核性眼肌麻痹,核性眼肌麻痹 特点：“交叉瘫”，即同侧眼肌麻痹，对侧肢体偏瘫。见于脑干病变。单纯滑车神经及展神经核损害少见，常伴有桥脑和脑桥损害的体征
4、。核性动眼神经麻痹：一部分眼肌麻痹。见于脑干脑炎等。,核间性眼肌麻痹（内侧纵束病变）,眼球同向运动不协调 表现：向一侧凝视时，一侧眼球外展正常，另一侧不能内收，但两眼内聚正常。真性核间性眼肌麻痹：脑干病变假性核间性眼肌麻痹：重症肌无力,核上性眼肌麻痹,眼球的联合运动障碍：两眼不能同时上、下、侧视。也称凝视障碍。额中回后部刺激性病灶：双眼凝视病灶对侧额中回后部破坏性病灶： 双眼凝视病灶侧脑桥与额中回后部相反脑桥凝视中枢的破坏时，引起永久性凝视麻痹,复视,双眼向一侧凝视时出现，见于轻度眼肌麻痹时眼肌麻痹仅限于眼外肌，而瞳孔收缩、扩大功能正常时，称眼外肌瘫痪。眼肌麻痹仅限于瞳孔收缩、扩大功能而眼球活
5、动正常时，称眼内肌瘫痪。眼球活动及瞳孔同时功能丧失，称全眼肌瘫痪。,瞳孔,受动眼神经的副交感纤维及颈上交感神经结的交感纤维支配。正常：2.53.5mm一侧瞳孔扩大：见于动眼神经麻痹，脑疝、视神经损害、药物中毒等。两侧瞳孔扩大：见于昏迷、完全性失明等。一侧瞳孔缩小：见于Horner综合征（表现为：病侧眼裂小、瞳孔缩小、眼球内限及面部少汗或无汗。为颈上交感神经损害。两侧瞳孔缩小：脑桥或广泛性大脑病变。血管病、炎症、外伤等。,光反射传导路,瞳孔光反射,直接对光反应：接受光刺激侧的瞳孔缩小。间接对光反应：不接受光刺激侧的瞳孔缩小光反射传导路上任何一处损害无可引起反射消失及瞳孔散大。动眼神经瘫直接、间接
6、光反射均消失。视神经完全性损害直接光反射消失，间接光反射存在。 外侧膝状体、视放射及枕叶视中枢损害时，光反应不消失及瞳孔散大。,调节反应,两眼向中线会聚时两侧瞳孔缩小阿罗氏瞳孔：对光反射消失而调节反应存在。（因项盖前区受损）见于神经梅毒Adie氏瞳孔（强直性瞳孔 ）：对光反射消失而调节反应迟缓下肢深反射消失。,三叉神经-感觉为主的混合神经,三叉神经分布区的感觉减退或消失、角膜溃疡等。感觉主核，脊束核受累出现洋葱皮样感觉障碍。病损越高越近口周。,三叉神经-感觉为主的混合神经,运动支纤维受损：咬肌无力，颞肌萎缩，张口时下颌向病侧偏斜。,三叉神经损害临床症状,1.感觉障碍（面部）：周围性呈眼支、上颌
7、支、下颌支分布（神经干支配型）中枢性呈同心圆分布（分离性感觉障碍）2.运动障碍：咀嚼无力，颞肌、咬肌萎缩；张口下颌偏向病侧。3.反射异常：角膜反射消失（眼支受损）下颌反射亢进（双侧皮质脑干束病变）,面神经,桥脑被盖部腹侧，面神经运动核绕过展神经核桥脑小脑脚内听道面神经管茎乳孔出颅。支配表情肌。（除咀嚼肌及上睑提肌以外）味觉纤维于面神经管内膝状神经节发出成鼓索神经支配舌前2/3味觉脑桥上涎核发出副交感纤维舌下腺、下颌下腺、泪腺。,面神经损害症状,膝状神经节前损害：舌前2/3味觉障碍、听觉过敏过度回响。膝状神经节病变：周围性面瘫听觉过敏舌前2/3味觉外耳道疱疹称Hunt综合征茎乳孔病变：周围性面瘫
8、（口角偏向对侧，病侧眼闭合困难、额纹少）面神经支配面下部肌肉单侧支配，中枢损害出现中枢性面瘫。眼裂以下表情肌瘫（颊肌及笑肌）。,听神经（解剖生理）,内耳螺旋器内耳螺旋神经节的双极细胞蜗神经蜗神经核形成外侧丘系下丘及内侧膝状体经内囊后部颞横回皮质传导听觉。半规管的壶腹脊、椭园囊、球状囊的囊斑内耳前庭双极细胞前庭神经核小脑、脊髓前角细胞、眼球运动神经。调节躯体的平衡。,听神经损害的表现,蜗神经：耳鸣：如内耳病变、中耳炎药物中毒等。来源于脑内的响专声称为脑鸣。听力障碍：听力减退、传导性耳聋、感音性耳聋。一侧颞叶皮质病变不引起耳聋，双侧颞叶皮质病变引起皮质性耳聋。前庭神经：眩晕、眼球震颤、平衡失调。常
9、伴有恶心、呕吐、面色苍白、等出汗。常见于：内耳病变、药物中毒、脑供血不足、脑干小脑病变等。,舌咽、迷走神经,舌咽：舌后13味觉及咽后粘膜的感觉、腮腺的分泌。茎突咽肌（提高咽穹隆）迷走神经：内脏的运动和感觉和自主神经。运动纤维支配软腭及喉部肌肉。迷走神经背核的纤维支配胸腹腔脏器的运动。双侧支配，单侧核上性损伤无表现,损伤表现1.延髓麻痹：声音嘶哑，语言不清，吞咽障碍，饮水呛咳；咽喉、舌后（1/3）感觉及味觉障碍，咽反射消失。 2.双侧核上性损伤（双侧皮质延髓束受损）出现舌咽、迷走神经麻痹症状，称假性球麻痹（假性延髓麻痹或核上性延髓麻痹）,副神经和舌下神经,副神经:神经核在延髓疑核、和颈髓C1-5
10、的前角细胞，支配胸锁乳突肌和斜方肌（上部）的运动,部分成为喉返神经支配声带。功能：转头颈，耸肩运动。舌下神经：支配舌肌,损伤表现副神经：相应肌肉瘫痪、萎缩。一侧神经麻痹时，头不能转向健侧，病侧耸肩不能、垂肩。二侧胸锁乳突肌无力： 头向后，不能前屈（抬起） 舌下神经：伸舌偏向病侧。（单侧支配）,一侧舌瘫伸舌偏患侧； 两侧舌瘫伸舌受限或不能。周围性舌瘫舌肌明显萎缩；中枢性舌瘫无舌肌萎缩。,感 觉 系 统感觉分类,特殊感觉：嗅、视、味、听觉。一般感觉：1浅感觉痛觉、温度觉、触觉2深感觉运动觉、位置觉、震动觉等。 3皮层觉(复合觉)实体觉、图形觉、两点辨别觉,感觉的传导径路,一般感觉的传导径路有两条：
11、 痛温觉传导路（脊髓丘脑侧束，脊髓丘脑前束） 深感觉传导路（薄束T4以下、楔束T4以上）。它们都是由三个向心的感觉神经元连接组成，但它们在脊髓中的传导各有不同第一神经元： 均在 后根神经节,感觉的传导径路,第二神经元：（发出纤维交叉到对侧） 痛觉、温度觉：后角细胞 深感觉： 薄束核、楔束核（延髓下部） 触觉： 一般性同，识别性同 第三神经元： 均在 丘脑外侧核。感觉的皮质中枢：在顶叶中央后回（感觉中枢与外周的关系呈对侧支配）,髓内感觉传导的层次排列：,痛温触觉：由外向内为骶、腰、胸、颈深感觉：与上相反，由外向内为颈、胸、腰、骶有助于判断脊髓（髓内、外）病变的诊断,感觉障碍的性质刺激性症状：,1
12、. 感觉过敏：轻微刺激引起较强的感觉。2. 感觉过度：感觉障碍基础上，感觉刺激域增高，定位不明确，反应强烈，持续时间延长。3. 感觉异常：无外界刺激而发生的感觉。如：麻、木、针刺、蚁爬、束带等。4. 疼痛：局部、放射、扩散性痛、牵涉性、灼性神经痛、幻肢痛、闪电样痛等。,感觉障碍的性质破坏性症状,1.感觉缺失： 对刺激的感知能力丧失。完全性感觉缺失：在同一部位各种感觉全失。分离性感觉障碍： 在同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。分裂性感觉障碍：只有深感觉缺失，而浅感觉仍保存。2.感觉减退：刺激阈升高，而反应减弱。,感觉障碍类型, 末梢型： 四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。呈手套、袜套样。如多发
13、性神经炎 神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。（单神经损害：正中神经损害、股外侧皮神经炎） 后根型： 节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。颈椎病致C5-6神经根损害）,附：节段性感觉支配,头颈：耳顶联线后C2、颈部C3、肩部C4；上肢：桡侧C5-7、尺侧 C8-T2；躯干：胸骨角T2、乳头线T4、剑突T6、肋下缘T7-8、脐T10、腹股沟T12-L1；下肢：大腿前L2-3、小腿前L4-5、下肢后侧S1-3、肛门周围S4-5。,感觉障碍类型- 脊髓型,1.后角型：受损区节段性痛、温觉障碍。触觉和深感觉（纤维不进入后角）存在（分离型感觉障碍）。2.前联合型：两侧对称
14、性节段性痛温觉缺失或减退，而触觉保存。,感觉障碍类型,感觉障碍类型- 脊髓型：,3.脊髓横贯性损害： 损害平面以下各种感觉障碍。同时截瘫或四肢瘫和大小便功能丧失。（脊髓炎、压迫症）4.脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome）：病损平面以下同侧深感觉障碍及肢体瘫痪，对侧痛温觉障碍。（髓外肿瘤、脊髓外伤）,感觉障碍类型, 脑干型：（脑血管病、肿瘤、炎症） 1. 延髓：一侧病损时，交叉性感觉(痛温觉)障碍（同侧面部、对侧躯体）。 2.中脑、桥脑病变： 对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。 丘脑型： 对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。,感觉障碍类型, 内囊型：“三偏”。对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲. 皮质型： 对侧单肢感觉障碍.1.刺激性：感觉型癫痫发作。2.破坏性：感觉减退、缺失。,
