1、糖尿病（Diabetes Mellitus）,主要内容,糖尿病概述糖尿病的分型糖尿病的病因和发病机理临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗,2,糖尿病概述,DM 是由多种病因（遗传、环境）引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征由于胰岛素（INS ）分泌或/和作用的缺陷(IR)，而引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，以及继发的水和电解质代谢紊乱,3,临床表现为多尿、烦渴、多饮、消痩、乏力相当多的病人（约2/3）无症状部分患者以并发症症状起病久病者可引起多个系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性高血糖状态等,4,糖尿病不是一种
2、简单的疾病,5,糖尿病视网膜病变,在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因2,心血管疾病,中风,心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4,主要内容,糖尿病概述糖尿病的分型糖尿病的病因和发病机理临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗,6,1999年WHO糖尿病分型标准（病因分型）,A.细胞功能遗传缺陷（如MODY、线粒体基因突变）,1型糖尿病（细胞损伤，通常导致胰岛素绝对不足）,免疫介导性 特发性,2型糖尿病（以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制）,其
3、他特殊类型糖尿病,B.胰岛素作用中的遗传缺陷（如A型胰岛素抵抗综合症）,C.胰腺外分泌病变（如囊性纤维化）,D.内分泌疾病（如Cushing综合征）,E.药物或化学物质诱发的糖尿病（如糖皮质激素、利尿剂）,F.感染（如先天性风疹病毒、巨细胞病毒感染）,G.罕见的免疫介导型糖尿病（僵人综合征、抗胰岛素受体抗体阳性）,H.与糖尿病相关联的其他遗传综合征（如Down氏综合征）,妊娠期糖尿病（GDM）,7,主要内容,糖尿病及并发症的流行病学糖尿病的分型糖尿病的病因和发病机理临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗,8,9,1型糖尿病,遗传和环境因素共同作用造成胰岛细胞自身免疫破坏，引起胰岛素分泌障碍,10
4、,1型糖尿病环境因素,体液免疫谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）胰岛细胞抗体（ICA）酪氨酸磷酸酶自身抗体（IA-2）锌转运蛋白8自身抗体（ZnT8A）胰岛素抗体（IAA）细胞免疫损害胰岛细胞,11,1型糖尿病自身免疫因素,遗 传,正 常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌减少,2型糖尿病,Modified from Kahn R. Diabetes. 1994;43:1066-1084,环 境,DM家族史双生子糖尿病相关基因,肥胖饮食活动增龄,年龄(岁),2030405060,2型糖尿病病因与发病机理,12,2型糖尿病的发病机制,13,DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773795.
5、,“八重奏”发病机制,2型糖尿病的胰岛素分泌,15,早期胰岛素绝对值增加，但高峰后移；中期胰岛素分泌较正常稍低，仍存在高峰后移；晚期胰岛素分泌呈低平曲线。,NGT阶段：遗传易感性伴高胰岛素血症或IR，血糖正常;IGR阶段：IR持续存在，胰岛细胞功能障碍;DM阶段：胰岛细胞破坏50%以上。,2型DM的自然病程,注： 1. NGT :Normal glucose tolerance, IFG:Impaired fasting glucose, IGT:Impaired glucose tolerance 2. IFG和IGT统称为糖调节受损（IGR：即糖尿病前期）,16,主要内容,糖尿病及并发症的
6、流行病学糖尿病的分型糖尿病的病因和发病机理临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗,17,临床表现,1. 基本临床表现：三多一少2. 常见类型糖尿病的临床特点3. 并发症并发症：急性并发症、慢性并发症感染性疾病：肺结核，慢性肾盂肾炎，皮肤痈、疖， 皮肤及阴道真菌感染伴发病：高血压、脂代谢紊乱、肥胖症、冠心病、脑梗塞、脂肪肝、胆囊结石,18,相当一部分并无症状，仅化验血糖高或出现并发症而被诊断,急性并发症,糖尿病酮症或酮症酸中毒；高血糖高渗综合征（糖尿病高渗性昏迷）；糖尿病乳酸酸中毒；低血糖昏迷。,19,慢性并发症,20,1.糖尿病大血管病变2.糖尿病微血管病变：糖尿病的特异性并发症 糖尿病肾病 糖
7、尿病视网膜病变3.糖尿病神经病变,表现为大、中动脉的动脉粥样硬化，主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉及肢体动脉等。与非DM相比，动脉粥样硬化症的患病率高，发病年龄轻、进展快、病情重、无痛性心梗约占 40%。在2型DM的死因中，西方国家冠心病占首位（约70%），我国脑血管病变较突出，冠心病和脑血管病变占相似地位。,大血管病变,21,冠状动脉造影,22,糖尿病足,与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病相关的足部感染、溃疡和或深层组织破坏；是截肢、致残主要原因，花费巨大,23,大血管病变的危险因素,血脂异常高血压HbA1c增高吸烟肥胖,24,蛋白尿早期微量白蛋白尿采用测定即时尿标本的白蛋白肌
8、酐比率（ACR）30gmg 正常30299gmg 微量白蛋白尿300gmg 大量白蛋白尿肾小球滤过率（GFR）检测血清肌酐浓度，估算GFR。,25,肾病评估的两个指标,期：微血管瘤，出血期：硬性渗出期：软性渗出期：新生血管形成，玻璃体出血期：纤维血管增殖、玻璃体机化期：继发性视网膜脱离,26,糖尿病视网膜病变,、期为背景型视网膜病变，积极治疗部分可逆转、期为增殖型视网膜病变,正常眼底,27,微血管瘤出血硬性渗出软性渗出（棉絮斑）,视网膜新生血管纤维组织,28,糖尿病视网膜病变VI期视网膜脱离,29,神经病变,1. 周围神经病变远端对称性多发性神经病变:最为常见局灶性单神经病变非对称性的多发局灶
9、性神经病变多发性根神经病变2. 植物神经病变,30,远端对称性多发性神经病变,手足远端感觉运动神经受累最多见；下肢较上肢重，多为对称性；典型者呈手套或袜套样分布，可表现为肢 端的感觉异常，痛觉过敏、疼痛、烧灼样痛，后期出现感觉消失等。危害：感觉异常麻木、过敏、疼痛等 保护性感觉丧失糖尿病足,31,周围神经病变患者感觉减退,32,植物神经病变,胃肠道：胃轻瘫、腹泻、便秘；心血管系统：休息时心动过速、直立性低血压、 寂静型心肌缺血、QT间期延长等；生殖系统：50%的中年男性 DM 患者有阳萎、女性性欲减退；泌尿系统：残余尿增多、尿失禁、尿潴留；排汗异常 ：下半身出汗反应消失，上半身代偿性过度出汗。
10、,33,其他,皮肤病变 大疱病感染 皮肤黏膜感染 尿路感染 肺部感染、结核,34,伴发疾病,2型糖尿病 高血压、血脂异常、肥胖、高尿酸血症、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暂停、骨关节病、抑郁症、认知功能障碍、肿瘤、骨质疏松1型糖尿病 自身免疫疾病,35,主要内容,糖尿病及并发症的流行病学糖尿病的分型糖尿病的病因和发病机理临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗,36,1.尿糖：尿糖阳性是诊断DM的重要线索，但阴性不能够肯定和排除DM；2.血糖：血糖升高是诊断DM的主要依据。常用葡萄糖氧化酶法测定。可用血浆、血清、或全血测定。,37,3.OGTT(Oral glucose tolerance test)、血
11、浆胰岛素及C肽释放试验 血糖高于正常范围，但不足诊断DM，需作OGTT确诊。WHO推荐75g葡萄糖，分别于0及120分钟分别抽血测血糖称葡萄糖耐量试验；若同时测定血浆胰岛素或C肽称胰岛素释放及C肽释放试验。4.糖化血红蛋白（HbA1c）及糖化血浆白蛋白(FA) 糖尿病控制的主要监测指标； HbA1c可反应取血前8-12周血糖的总水平； 糖化血浆白蛋白可反应2-3周内血糖总的水平。,38,5. 并发症检测 酮体、电解质、酸碱平衡、血脂等常规检查； 心、肝、肾、脑、眼睛及神经系统等各项检查。6. 病因相关检查 ICA、GAD、IA-2A、ZnT8； 胰岛素敏感性测定； 基因分析,39,主要内容,糖
12、尿病及并发症的流行病学糖尿病的分型糖尿病的病因和发病机理临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗,40,FPG7.0mmol/LOGTT中，餐后2hPPG11.1mmol/L随机血糖11.1mmol/L,糖尿病诊断（1999年WHO）,41,症状符合三项之一者，可诊为DM；无明确的糖尿病症状者，只有符合空腹血糖 7.0 mmol/L或OGTT 2h 血糖 11.1 mmol/L 才可作为诊断条件，并且需在另一天进行复查核实。 以上血糖均是静脉血浆的葡萄糖值且必须除外应激和药物等的影响。,糖调节状态分类（1999年WHO）,42,1、2型糖尿病的比较,43,1. 其他原因所致的尿糖阳性 肾性糖尿：肾
13、糖阈值降低，尿糖+，但血糖及OGTT正常 甲亢、胃空肠吻合术后: 餐后血糖高、尿糖阳性，但FPG、 餐后2小时血糖正常2. 药物对糖耐量的影响 噻嗪类利尿药、速尿、糖皮质激素等，由于抑制INS 的释放或者拮抗Ins的生理作用，从而降低糖耐量3. 继发性DM 肢端肥大、皮质醇增多、嗜铬细胞瘤等分泌的激素 拮抗Ins，全面询问病史及体格检查不难鉴别,鉴别诊断,44,主要内容,糖尿病及并发症的流行病学糖尿病的分型糖尿病的病因和发病机理病理生理改变临床表现诊断及鉴别诊断治疗,45,治 疗,46,近期目标：纠正代谢紊乱，消除DM症状，防止出现急性并发症远期目标：防止或延缓慢性并发症，维持良好的健康和劳动
14、，保障儿童的生长发育，延长寿命，降低病死率。,1. 降糖治疗 DCCT及UKPDS已证实降糖治疗的重要性2. 降压治疗3. 调脂治疗4. 抗血小板治疗5. 控制体重6. 戒烟,47,糖尿病全方位的治疗原则,糖尿病的综合治疗原则（五驾马车）,1. 糖尿病教育与心理治疗2. 医学营养治疗3. 运动治疗4. 药物治疗5. 糖尿病监测,48,个体化治疗,1. 以患者的意愿为中心2. 治疗目标个体化3. 治疗方案个体化,49,2型糖尿病的控制目标（2013年版中国2型糖尿病指南）,50,2型糖尿病的控制目标,51,大部分患者:HbA1c 7.0% ;病程短、预期寿命长、无心血管并发症： HbA1c:6.
15、0 - 6.5%;重度低血糖史、预期寿命短、严重并发症、大量合并症等:HbA1c:7.5 - 8.0%或更高。,高血糖的药物治疗,1.口服降糖药胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类胰岛素增敏剂：双胍类、噻唑烷二酮类-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖二肽基肽酶-IV（DPP-IV ）抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂：达格列净2.注射药物胰岛素及胰岛素类似物胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）,52,双胍类（降糖药的一线首选）,作用机制 减少肝糖释放提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用改善血脂谱不增加体重，甚至降低体重降糖效果：降HbA1c 1-2%； 代表药物 二甲双
16、胍； 苯乙双胍（降糖灵）：易发生乳酸性酸中毒，被淘汰,53,双胍类,适应证2型糖尿病1型糖尿病胰岛素治疗血糖波动大者 禁忌证急性并发症；急性感染及各种应激；低氧血症者妊娠及哺乳期妇女肝肾功能不全 副作用消化道反应：口苦、厌食、恶心、呕吐、腹泻等乳酸性酸中毒,54,磺脲类,作用机制：刺激胰岛细胞分泌释放胰岛素不良反应 ：低血糖，体重增加，过敏代表药物 第一代 D860 第二代 格列苯脲（优降糖、消渴丸），格列吡嗪（美吡达、迪沙片）， 格列齐特（达美康），格列喹酮（糖适平） 第三代 格列美脲（亚莫利、力贻苹、佑苏）降糖效果 优降糖美吡达达美康糖适平降HbA1c 1-2%,55,磺脲类,适应证：有一
17、定细胞功能的2型糖尿病患者禁忌证1型DM或胰岛细胞功能很差的2型DM有酮症倾向或已发生酮症者合并严重感染肝、肾功能不全手术及妊娠患者对磺脲类药物过敏或有严重不良反应者,56,格列奈类（非磺脲类促泌剂）,作用机制 ：作用在胰岛细胞膜上的KATP, 但结合位点与磺脲类不同，胰岛素刺激第一时相分泌，作用快且短暂；主要用于降餐后血糖。降糖效果：降HbA1c 0.3-1.5%代表药物：瑞格列奈、那格列奈适应证及禁忌证同磺脲类。不良反应 ：低血糖发生率较低。相对来说，诺和龙发生低血糖的机率多。,57,作用机制 作用于PPAR，该受体被激活后能调控多种与葡萄糖和脂肪代谢有关的多种基因的表达，主要刺激外周对葡
18、萄糖的摄取和利用，从而增加胰岛素敏感性；脂肪重新分布、从内脏组织转移至皮下组织；调节异常的脂代谢，对大血管病变有益；对代谢综合征的脂代谢紊乱和高血压有改善作用。 降糖效果： 降HbA1c 1.0-1.5%，,噻唑烷二酮类,58,适应证 肥胖且存在胰岛素抵抗的2型糖尿病患者可与其他降糖药联合使用用禁忌证：心功能3-4级的糖尿病患者 活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍 严重骨质疏松和骨折病史患者 膀胱癌病史者或不明原因肉眼血尿者禁用吡格列酮。 不良反应 ：水肿，体重增加，稀释性贫血，骨折风险增加代表药物：吡格列酮、罗格列酮,噻唑烷二酮类,59,-糖苷酶抑制剂,作用机理 竞争性抑制小肠粘膜上
19、皮细胞表面的葡萄糖苷酶（如淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖酶），从而使碳水化合物的分解和吸收明显减少，缓解餐后高血糖症；降糖效果：降HbA1c 0.5-0.8% ；代表药物：阿卡波糖；适应证轻型的2型DMFPG正常而餐后血糖升高者,60,-糖苷酶抑制剂,禁忌证严重胃肠功能紊乱妊娠及哺乳的妇女 副作用消化道反应，腹胀突出，恶心、呕吐,61,DPP-抑制剂,作用机制：抑制DPP-的活性，减少GLP-1 的降解，增加内源性GLP-1的水平；降糖效果：降HbA1c 0.3-1.5%；代表药物：西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀等；不良反应：少，可有上感样症状；适应证：可单独用，也可与其他药物联合使用。,62
20、,各种胰岛素制剂的特点,63,胰岛素治疗的适应证,1型DM；各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；手术、外伤、妊娠和分娩；新发病且与1型DM鉴别有困难的消瘦糖尿病患者；新诊断的2型DM伴明显高血糖，或在病程中无明显诱因出现体重明显下降者；2型DM患者的细胞功能明显减退者；某些特殊类型的糖尿病。,64,胰岛素的使用方法,1.补充治疗2型糖尿病某些其他特殊类型糖尿病2.替代治疗 1型糖尿病 病程长、胰岛功能差的2型糖尿病,65,胰岛素治疗的副作用,1.低血糖：较常见somogyi现象：即在夜间曾有低血糖，因症状轻在睡眠中未被发现，但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反应性高血糖，夜间多
21、次（0、2、3、4）测血糖，有助于诊断。2.体重增加3.其他（少见）：视物模糊、颜面及脚踝水肿、过敏及胰岛素抗药性,66,GLP-1受体激动剂,作用机制：通过激动GLP-1受体发挥降糖作用；降糖效果：降HbA1c 1.0-1.5%，且有减重作用；代表药物：艾塞那肽、利那鲁肽；不良反应：胃肠道反应常见；至于可能会引起胰腺炎、胰腺癌及甲状腺癌等安全性问题目前缺乏循证医学证据；适应证：可单独用或与其他药物联合使用治疗2型糖尿病，尤其是超重、肥胖患者。,67,2型DM高血糖的治疗路径（2013年版中国糖尿病防治指南）,68,糖尿病患者的双向转诊,中国2型糖尿病防治指南 基层版：P43.,基层医疗卫生机构,上级医院,
