1、血管介入技术在呼吸系统疾病的临床应用,成都医学院第一附属医院呼吸内科 李云辉,血管介入技术在呼吸系统疾病的临床应用成都医学院第一附属医院呼吸内科李云辉,目录,概论,支气管动脉介入技术包括：1.支气管动脉栓塞术2.支气管动脉灌注化疗输,肺血管介入治疗技术,肺动脉介入技术主要应用于肺动脉栓塞的消融治疗,相关解剖知识,一、支气管动脉 支气管动脉是气管和胸膜的主要营养血管，发自降主动脉（腹侧T5-T6水平），左侧支气管动脉多为两支，右侧支气管动脉多为一支。正常支气管动脉血流方向经支气管静脉和肺静脉回流。正常造影片上肺野内不应看到支气管动脉内的造影剂向肺动脉分流。二、肺动脉 肺动脉干起自右心室动脉圆锥，
2、分左右两支，分别经肺门入左肺和右肺，沿支气管分支分布，终于肺的毛细血管网。,三、肋间动脉 肋间动脉共10支，均起自胸主动脉，右侧支气管动脉约50%从右侧3-5肋间动脉起始。约有5%的脊髓动脉与肋间动脉、肋间-支气管动脉干或支气管动脉存在交通，甚至直接开口于肋间动脉。因此，在支气管动脉造影时，造影剂容易误入脊髓动脉引起严重的并发症，是造成脊髓损伤的解剖学基础。四、锁骨下动脉 锁骨下动脉分左锁骨下和右锁骨下动脉，前者直接由主动脉弓发出，后者起始于头臂干。,肺癌的血管介入治疗（含上腔静脉支架）,（一）、临床基础： 病理分型: 可分为小细胞型或非小细胞型，非小细胞型肺癌包括：鳞癌、腺癌、大细胞癌三类；
3、按部位分为中央型、周围型和弥漫型。 临床表现： 刺激性咳嗽、呼吸困难、胸闷、间歇性痰中带血、咯血和胸痛等。,（二）支气管造影影像学征象： （1）肿瘤血管及肿瘤染色：肿瘤供血血管明显增粗、扭曲、新生血管增多，呈网状、簇状，分布紊乱；（2）肿瘤血管的侵蚀破坏：表现为肿瘤血管的狭窄、闭塞、僵直和肿瘤包绕征；（3）纵隔和肺门淋巴结转移：淋巴结区有丰富的小支气管动脉分布，呈网状或丛状。,患者，女，48岁，因“咳嗽、咳痰伴痰中带血”入院诊断：周围性肺癌,病例,图1 超选择插管支气管动脉造影：右上肺瘤染灶（实质期）。,图2 以超液化碘油及明胶海绵颗粒栓塞后：右上肺肿瘤不再染色。,图3 术后复查胸部CT：右上
4、肺病灶碘油沉积良好。,患者，男，59岁，因“咳嗽、咳痰”入院诊断：中央型肺癌,病例2,图1 支气管动脉干造影，右侧支气管动脉增粗，右肺门团块状异常瘤染； 图2 PVA栓塞后支气管动脉分支未再显示，病灶无染色。,图1 右支气管动脉与肋间动脉共干图2 支气管动脉增粗，病灶瘤染明显图3 PVA栓塞后造影，病灶不再染色图4 术前CT，右上肺中央型肺癌图5 术后1月复查CT，肿块体积明显缩小,患者，男，55岁，因“咳嗽、咳痰伴痰中带血”入院诊断 右上肺中央型肺癌,病例3,回顾性分析经病理确诊、年龄在 3982 岁的原发性肺癌或转移性肺癌患者 168 例,上腔静脉综合征临床表现：除原发疾病的症状外， 主要
5、表现为颜面部、颈部及上肢浮肿，上半身皮下静脉曲张。梗阻发展较快时，可出现呼吸困难、头痛、恶心、视力模糊等颅内高压症状，甚至发生致命的脑水肿。,1 适应证 一般认为下列情况应考虑介入治疗：阻塞症状发展快，静脉回流障碍明显，特别是伴有呼吸困难及颅内压增高症状者，应及时解除梗阻。对放疗、化疗不敏感的恶性肿瘤及经正规抗肿瘤治疗后复发者。对于肿瘤晚期、体质无法耐受放、化疗及手术的患者，介入是首选的治疗方法。 2 禁忌证 一般无绝对禁忌证，血栓性静脉炎急性期应先行抗感染和抗凝处理，病情稳定后再行介入治疗。对发展较慢、临床症状轻、造影显示侧支建立较好者可不行介入治疗。肿瘤侵入静脉腔内曾作为支架置入的绝对禁忌
6、证，因为操作过程中可能使瘤栓脱落导致转移，而目前认为可置入化疗药物膜支架或基因膜支架。,上腔静脉内支架置放男性，60岁，肺癌放疗后致上腔静脉狭窄，内支架置放,并发症 1、血肿 2、脊髓损伤 3、血栓形成,支气管咯血的介入治疗,（一）、临床基础 肺具有支气管动脉和肺动脉双重供血，大咯血主要源于支气管动脉，少数来自肺动脉。大咯血常以肺结核、支扩、肺癌等导致支气管动脉破裂引起大咯血为多见。（二）、支气管动脉造影影像学征象 可见造影剂从病变受累的支气管动脉溢出，是活动性出血的直接征象。间接征象为出血部位的供血动脉曾粗、迂曲、紊乱或呈丛状及支气管静脉提前显影。,肺栓塞的介入治疗（下腔静脉滤器）,引起PT
7、E的血栓主要来至深静脉血栓（deep venous thrombolisis ，DVT），而DVT主要来至于下腔静脉及其所属分支。DVT与PTE共属于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism ，VTE) 。,肺血栓栓塞症,(a、b) 增强胸部 CT 扫描和 CT 重建显示右下肺叶动脉见大片充盈缺损，右上肺叶动脉闭塞。,肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism ，PTE）,A,C,B,肺动脉造影：(A)显示右肺动脉分叉处有大片充盈缺损； (B)在采用标准猪尾巴导管碎栓后； (C)造影显示右肺动脉分支的血流复通。,滤器,肺血管畸形的介入治疗,肺血管畸形虽
8、然是先天性疾病，但很少在婴幼儿时期发病，相关症状常常在40-60岁时出现，但可能是由于幼儿时期肺血管畸形微小，不引起明显的血流动力学改变，而且X线检查也不易发现。肺血管畸形症状的严重程度与病变大小密切相关。部分患者（13-55%）无明显症状，偶尔在X线检查时才被发现。伴发咯血的患者，常为多发性肺血管畸形，病变多为快速进展型，瘘囊可增多，症状更常见，并发症发生率高。,以往对于肺血管畸形的治疗主要为外科手术治疗。在上世纪80年代介入手术应用于肺血管畸形的治疗后，因微创、并发症小、成功率高的特点逐渐取代外科手术治疗，而对于两肺多发的肺血管畸形则介入治疗明显优于外科手术。血管内介入手术为经导管血管栓塞
9、术，栓塞异常分流的血管，使畸形血管闭塞，达到治疗的目的。大量的手术经验，国内领先应用AVP栓塞，更加经济、实用。,患者男,31 岁.因咳血1 周,于2012 年7 月7 日入院.患者1 周前无明显诱因突然出现咳血,鲜红色,量约20 ml,未予治疗, 曾与外院行胸部CT 增强扫描, 考虑肺血管畸形 。,可脱球囊,肺动静脉瘘是一种罕见的先天性肺血管畸形，而导管栓塞治疗被认为是目前临床上治疗肺血管畸形最为安全也是最为有效的方法。,栓塞材料：,弹簧栓子、Amplatzer封堵器、可脱落球囊等，最近用国产自制双伞形带膜封堵器也取得了良好的临床效果。,介入技术,治疗囊状PAVF时，应在其供血动脉的远端进行栓塞。栓塞时将输送导管尖端送至供血动脉远端，并尽可能接近瘤囊，然后在供血动脉血管远端靠近瘤囊部位释放栓塞物。对复杂型囊状PAVF，应对其所有供血动脉逐一进行栓塞。无论是对单纯型还是对复杂型囊状PAVF，都要力求栓塞完全，使血液右向左分流消失。,并发症,术中并发症包括逆栓塞与误栓塞。弹簧栓子脱落可导致逆栓塞，这主要见于对囊状PAVF的栓塞治疗。其预防措施为栓子直径不能过小，或使用可控弹簧栓子。因操作不当使空气经导管进入肺动脉亦可导致逆栓塞。预防方法为将输送器送入血管前，一定要排空其中的空气。,
